我院2009年8月－2010年7月全腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)用分析

劉丹紅，徐紅衛(wèi)（1.福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院藥劑科，福州350003；.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，福州350001）

全腸外營(yíng)養(yǎng)液（Total parenteral nutrition，TPN）又稱為“全合一”（All in one，AIO）營(yíng)養(yǎng)液，是將所有腸外營(yíng)養(yǎng)成分在無(wú)菌條件下混合配置在靜脈輸液袋內(nèi)，由胃腸外途徑輸入到體內(nèi)的液體。TPN可為患者提供必要的營(yíng)養(yǎng)成分，包括氨基酸、葡萄糖、脂肪、維生素和微量元素等，使不能正常進(jìn)食或超高代謝及危重患者仍能維持一般營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，幫助其渡過(guò)危重病程，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)傷口愈合，提高抵抗力和存活率[1]。福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“我院”）自開(kāi)展TPN支持治療以來(lái)，其臨床療效已獲肯定。本文通過(guò)對(duì)我院2009年8月－2010年7月80例患者應(yīng)用TPN的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，旨在為臨床合理、安全、有效地應(yīng)用TPN提供參考。

1 資料與方法

回顧性調(diào)查我院靜脈配置中心的長(zhǎng)期醫(yī)囑，對(duì)2009年8月－2010年7月80例應(yīng)用TPN的患者的性別、年齡、疾病分布、能量配比等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 TPN的基本應(yīng)用情況

所調(diào)查的80例患者中，男性55例（68.75%），女性25例（31.25%）；年齡最大者87歲，最小者29歲。TPN在我院的應(yīng)用時(shí)間較短，應(yīng)用患者較少，應(yīng)用科別主要在外科，目前尚未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)不良反應(yīng)者。

2.2 TPN的營(yíng)養(yǎng)組成

我院TPN的營(yíng)養(yǎng)組成:（1）碳水化合物類:10%葡萄糖、50%葡萄糖、5%葡萄糖氯化鈉；（2）脂肪乳類:10%、20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳；（3）氨基酸類:復(fù)方氨基酸（15-HBC、20AA）；（4）維生素類:脂溶性維生素；（5）電解質(zhì)類:10%氯化鈉、10%氯化鉀；（6）胰島素類:普通胰島素。

2.3 應(yīng)用TPN患者的疾病分布與能量配比情況

我院應(yīng)用TPN患者的疾病分布主要包括:消化系統(tǒng)癌癥術(shù)后47例，占58.75%；腹腔術(shù)后9例，占11.25%；胰腺炎術(shù)后3例，占3.75%；急性腸梗阻術(shù)后2例，占2.50%；膽囊炎、膽結(jié)石術(shù)后11例，占13.75%；腹腔感染1例，占1.25%；放射性腸炎1例，占1.25%；消化道出血、穿孔4例，占5.00%；其他2例，占2.50%。除2例（2.50%）因年齡超過(guò)80歲，由于多種疾病造成營(yíng)養(yǎng)不良外，其余患者的腸外營(yíng)養(yǎng)支持都在規(guī)定的適應(yīng)證內(nèi)。應(yīng)用TPN的能量配比情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 應(yīng)用TPN的能量配比情況統(tǒng)計(jì)Tab 1 Statistics of energy ratio in TPN

3 分析與討論

胃腸道是攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要部位。當(dāng)患者不能通過(guò)胃腸道吸收足夠的營(yíng)養(yǎng)時(shí)，會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)障礙，產(chǎn)生負(fù)氮平衡，導(dǎo)致免疫力下降，此時(shí)通過(guò)深靜脈途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)便成為切實(shí)可行的措施。TPN主要適用于那些不能通過(guò)胃腸道消化或吸收足夠營(yíng)養(yǎng)，必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者。此次調(diào)查的80例患者中，除2例因年齡超過(guò)80歲，由于多種疾病造成營(yíng)養(yǎng)不良外，其余患者的腸外營(yíng)養(yǎng)支持都在規(guī)定的適應(yīng)證內(nèi)。當(dāng)術(shù)后和危重患者需消耗大量能量和脂肪時(shí)，應(yīng)用TPN可為其提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，從而提高手術(shù)療效，降低術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

TPN的配置是無(wú)菌操作的過(guò)程，應(yīng)在層流裝置中由受過(guò)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的藥學(xué)人員嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)程完成。迄今為止，我院無(wú)一例因操作配置不當(dāng)或微生物污染而引起的輸液反應(yīng)發(fā)生。TPN在靜脈配置中心的配置室配置，可避免在病區(qū)治療室因消毒不嚴(yán)、空間開(kāi)放、人員流動(dòng)引起空氣中懸浮粒子及懸浮粒子攜帶的微生物造成的污染，這也是保證TPN質(zhì)量的關(guān)鍵。

機(jī)體所需液體量一般以1 500 mL·20 kg－1作為標(biāo)準(zhǔn)，每增加1 kg將增加20 mL的液體量。TPN中的主要供能物質(zhì)是葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑。葡萄糖是人體活動(dòng)最重要的能量來(lái)源，可提供足夠的能量，滿足機(jī)體必須消耗葡萄糖的組織需要，從而盡量減少機(jī)體因糖異生而分解蛋白質(zhì)，減少氮的消耗；同時(shí)，適當(dāng)增加葡萄糖的濃度，使混合液中葡萄糖的最終濃度達(dá)10%～23%，也有利于混合液的穩(wěn)定。研究[2]顯示，在術(shù)后早期應(yīng)用TPN的過(guò)程中，采用2∶1的糖脂比例可獲得最佳的氮平衡，且不影響肝功能，熱氮比保持在200∶1以下，可使原先受損的肝臟得以迅速恢復(fù)。與高熱量腸外營(yíng)養(yǎng)比較，低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)能明顯降低應(yīng)激后患者的氧耗，減輕炎癥反應(yīng)，降低治療費(fèi)用。因此，將TPN中的營(yíng)養(yǎng)素如葡萄糖、脂肪、氨基酸的比例和用量降至最低維持水平，可產(chǎn)生較好療效。統(tǒng)計(jì)顯示，我院TPN的能量配比表中有13.75%的液體量偏低，21.25%的糖脂比偏低，10.00%的糖脂比偏高，1.25%的熱氮比偏低，48.75%的熱氮比＞200∶1，表明我院應(yīng)用的TPN還存在不合理現(xiàn)象，應(yīng)引起足夠重視。氨基酸是機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需氮的主要來(lái)源，機(jī)體未儲(chǔ)備蛋白質(zhì)，人停止進(jìn)食后，除大腦受保護(hù)外，身體其他部位的蛋白質(zhì)都會(huì)被用作糖異生，當(dāng)分解代謝超過(guò)合成代謝，將呈現(xiàn)負(fù)氮平衡，手術(shù)、失血、感染等都可加重負(fù)氮平衡的程度，延長(zhǎng)負(fù)氮平衡的時(shí)間；蛋白質(zhì)攝入不足造成的營(yíng)養(yǎng)不良將使機(jī)體的免疫反應(yīng)下降。因此，氨基酸的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源。研究[3]表明，應(yīng)激反應(yīng)期間，腸系膜將谷氨酰胺作為主要的能量來(lái)源，剩下葡萄糖以供給其他組織；同時(shí)，淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)需要谷氨酰胺，尤其是在應(yīng)激反應(yīng)的代謝增強(qiáng)期間，谷氨酰胺通過(guò)保護(hù)腸道淋巴細(xì)胞而對(duì)腸道的完整性間接發(fā)揮作用。谷氨酰胺是參與免疫反應(yīng)的唯一的氨基酸，它可為細(xì)胞的快速增生提供能量。在TPN中，根據(jù)疾病情況適當(dāng)增加谷氨酰胺，有助于避免耗竭肌肉的蛋白儲(chǔ)備，減少氮丟失，降低嚴(yán)重疾病的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，有利于患者康復(fù)。

臨床醫(yī)師在開(kāi)具TPN處方時(shí)，會(huì)較多地考慮患者的疾病及生化指標(biāo)等因素。作為藥學(xué)人員，還應(yīng)注意電解質(zhì)、pH值等因素對(duì)TPN的穩(wěn)定性的影響。如，葡萄糖含量高的TPN液的pH值較低，使脂肪乳劑的pH值隨之降低，脂肪顆粒間的相互作用增強(qiáng)，加速其凝聚，當(dāng)pH值降至5.0以下時(shí)，脂肪乳劑會(huì)喪失其穩(wěn)定性。TPN中的氨基酸具有緩沖和調(diào)節(jié)pH值的作用，防止脂肪乳劑pH值的降低和顆粒大小分布的變化。當(dāng)溶液中的1價(jià)陽(yáng)離子Na+為100 mmol·L－1、K+為50 mmol·L－1時(shí)，將導(dǎo)致脂肪乳劑喪失其穩(wěn)定性，2價(jià)陽(yáng)離子Ca2+為1.7 mmol·L－1、Mg2+為3.4 mmol·L－1時(shí)，可立即出現(xiàn)沉淀[4]。同時(shí)，還需注意配置TPN時(shí)各種電解質(zhì)的添加順序。只有既考慮氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑配比的合理性，又考慮各種電解質(zhì)的濃度、添加順序等因素，才能保證TPN在室溫條件下24 h內(nèi)穩(wěn)定。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)逐漸全面和深入，臨床營(yíng)養(yǎng)支持已參與或成為外科術(shù)后的臨床治療方法[5]。在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，要對(duì)患者的疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境進(jìn)行綜合評(píng)估，掌握營(yíng)養(yǎng)支持的指征。對(duì)沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS評(píng)分＜3分）的患者，若實(shí)施TPN反而會(huì)導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加；對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS評(píng)分＞3分）的患者，營(yíng)養(yǎng)支持要盡早開(kāi)始。除此之外，還應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力，選擇營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)。適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)在術(shù)后48～72 h，待呼吸、循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定和內(nèi)環(huán)境紊亂基本糾正后才能進(jìn)行[6]。只有根據(jù)患者的疾病、生化指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、能量監(jiān)測(cè)結(jié)果，計(jì)算出TPN中各種營(yíng)養(yǎng)成分的劑量、配比等，做到個(gè)體化給藥，才能避免供給不足或過(guò)度，取得滿意的療效。

總體來(lái)看，我院TPN處方的合理性還有待加強(qiáng)，臨床醫(yī)師和藥學(xué)人員還需熟練掌握TPN的相關(guān)知識(shí)，及時(shí)了解TPN的新進(jìn)展，為臨床提供合理、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持。

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[5]秦環(huán)龍，佟大年.腹部外科手術(shù)后腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇[J].臨床外科雜志，2008，16（7）:438.

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