我院住院患者2008－2010年抗菌藥物使用強(qiáng)度分析

史桂玲，張惠娟，孫秀穎，周存霞，蔣 媛（天津市人民醫(yī)院藥劑科，天津 300121）

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣、發(fā)展速度最快、品種最多的藥物之一。近年來，由于不合理應(yīng)用和濫用導(dǎo)致病原菌耐藥性增強(qiáng)[1]而出現(xiàn)治療效果不佳、藥源性疾病增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)等問題，已成為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)管理的一項(xiàng)內(nèi)容。2011年，衛(wèi)生部出臺(tái)《抗菌藥物管理辦法》（征求意見稿），要求開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物濫用提出嚴(yán)厲的整改措施。為配合我院對抗菌藥物管理的需要，筆者對我院2008－2010年住院患者抗菌藥物的使用強(qiáng)度（AUD）進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院藥劑科藥品數(shù)據(jù)庫選取2008－2010年住院患者在院期間實(shí)際應(yīng)用的抗菌藥物數(shù)據(jù)。抗結(jié)核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥及滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑、陰道片等外用制劑未列入本次分析范圍。患者住院時(shí)間來源于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室的工作報(bào)表。

1.2 方法

依據(jù)《國家處方集》的分類標(biāo)準(zhǔn)，將我院應(yīng)用的抗菌藥物分為青霉素類、頭孢菌素類、其他β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、糖肽類、林可霉素類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、抗真菌藥及其他類共13大類。

采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）方法，DDD值參照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值》，未列出品種參考藥品說明書并結(jié)合臨床用藥習(xí)慣確定。用藥頻度（DDDs）＝年消耗量/DDD值。AUD以平均每日每100張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)表示，即DDD/100人/天，AUD＝（DDDs/總用藥時(shí)間）×100。日均費(fèi)用（DDC）＝藥品的總銷售金額/該藥的DDDs[2]。

2 結(jié)果與分析

2.1 各年度各類抗菌藥物的AUD統(tǒng)計(jì)

各年度各類抗菌藥物的AUD統(tǒng)計(jì)見表1。

由表1可見，我院住院患者2008、2009年的AUD較平穩(wěn)，2010年出現(xiàn)顯著下降，比2009年下降10.62%。2008年AUD最大的5類藥物依次為氟喹諾酮類、第2代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、第3代頭孢菌素、青霉素類。2009、2010年硝基咪唑類取代大環(huán)內(nèi)酯類上升到前5位，其余依然不變，只是排序有所變化。氟喹諾酮類由2008年的第1位下降至2010年的第5位，取而代之的是2009年的第2代頭孢菌素和2010年的第3代頭孢菌素。青霉素類的AUD也在3年間有一個(gè)顯著提高。上述幾類藥物均為各年度用量最多的，占年度總AUD的60%～70%，其他藥物的應(yīng)用均有一定幅度的變化，但排序變化不大。

表1 各年度各類抗菌藥物的AUD統(tǒng)計(jì)（DDD/100人/天）Tab 1 AUD of various antibacterials during 2008－2010（DDD/100 persons/d）

2.2 AUD列前10位的抗菌藥物

各年度AUD排序列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)見表2。

由表2可見，3年中均保持在前10位的有克拉霉素、頭孢吡肟、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、奧硝唑氯化鈉、莫西沙星。2008年頭孢菌素類、氟喹諾酮類、硝基咪唑類、氨基糖苷類均占2種，大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類各占1種。2009年頭孢菌素類增加為3種，氨基糖苷類減少為1種，其余不變。2010年頭孢菌素類增加為4種，青霉素類增加為2種，氟喹諾酮類、硝基咪唑類減少為1種，氨基糖苷類退出前10位，新增加1種其他β-內(nèi)酰胺類。此外，各年度AUD列前10位的藥品中均有6種的DDC在100元/日以上，表明我院醫(yī)師有偏愛應(yīng)用價(jià)格較昂貴藥物的傾向。

2.3 抗菌藥物AUD的科室分布

我院30個(gè)科室全部應(yīng)用了抗菌藥物，最高為2008年的ICU，最低為2010年乳腺甲狀腺外科。各年度抗菌藥物AUD科室分布見圖1；各年度抗菌藥物AUD排序列前10位的科室統(tǒng)計(jì)見表3。

由圖1、表3可見，2008－2010年大部分科室抗菌藥物的AUD均顯著下降，但也有少數(shù)科室如婦產(chǎn)科、耳鼻喉科的AUD呈顯著增加趨勢，而且在我院總體AUD偏低的情況下，其AUD仍高于國內(nèi)幾家醫(yī)院的報(bào)道[2，3]，提示其抗菌藥物有濫用傾向。另外，由于DDD值是一個(gè)平均值，對于用藥劑量普遍小于成人的兒科，其AUD應(yīng)明顯小于其他科室，但我院兒科2008、2009年的AUD均排入了全院科室的前5位，雖然經(jīng)過管理在2010年降為了34.33，但仍應(yīng)引起重視。

表2 各年度AUD排序列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)Tab 2 Top 10 antibacterials in the list of AUD during 2008－2010

圖1 各年度抗菌藥物AUD科室分布Fig 1 The distribution of AUD of antibacterials in clinical departments

表3 各年度抗菌藥物AUD排序列前10位的科室統(tǒng)計(jì)Tab 3 Top 10 clinical departments ranked by AUD of antibacterials during 2008－2010

3 討論

掌握醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用情況，對于促進(jìn)其合理應(yīng)用具有十分重要的意義。AUD是目前衛(wèi)生部推薦以監(jiān)測抗菌藥物應(yīng)用情況的重要指標(biāo)，是發(fā)達(dá)國家在抗菌藥物應(yīng)用檢測和相關(guān)研究時(shí)大多采用的指標(biāo)[2]。通過計(jì)算這一指標(biāo)，可實(shí)現(xiàn)不同病區(qū)、醫(yī)院、地區(qū)甚至不同國家的比較，能更準(zhǔn)確地反映出抗菌藥物的應(yīng)用情況，消除因藥物分類或患者人數(shù)變化而產(chǎn)生的影響。

3.1 抗菌藥物總體AUD較低

經(jīng)調(diào)查表明，我院住院患者3年來抗菌藥物的AUD（見表1）低于衛(wèi)生部抗菌藥物檢測網(wǎng)報(bào)道的2005－2007年的85.1、78.6和78.4，也低于國內(nèi)其他醫(yī)院報(bào)道的76.86、76.28、88.32[3～5]。說明我院抗菌藥物總用量較少，低于國內(nèi)平均水平。

3.2 頭孢菌素類占臨床用藥的主體

頭孢菌素類在各類抗菌藥物中品種最多，因其具有抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素少見等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛。從表1可知，我院頭孢菌素3年來的AUD均值合計(jì)為22.43，占抗菌藥物總AUD的35.98%，遠(yuǎn)居于各類抗菌藥物之首。其中，第1代頭孢菌素應(yīng)用穩(wěn)定，保持在較低水平；第2代頭孢菌素始終保持在前3位；第3代頭孢菌素在3年中明顯升高；第4代頭孢菌素則有明顯下降。我院第1代頭孢菌素的AUD偏低，與我院Ⅰ類切口手術(shù)科室（如乳腺外科、甲狀腺外科、神經(jīng)外科、關(guān)節(jié)骨科等）總體的AUD偏低有關(guān)。第4代頭孢菌素在我院抗菌藥物分級管理中屬于特殊使用抗菌藥物，此類一共有3個(gè)品規(guī)，頭孢吡肟在3年中均排入了全院抗菌藥物AUD的前10位，存在一定的濫用傾向；但該類藥3年總體的AUD呈明顯的下降趨勢，說明我院自相關(guān)文件發(fā)布以來，通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)限定不同職級醫(yī)師的處方權(quán)限，從源頭上保障了抗菌藥物分線分級管理的貫徹，同時(shí)還建立了特殊使用抗菌藥物的會(huì)診制度，這些管理已初見成效。第2代頭孢菌素對大多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有良好的抗菌活性，廣泛應(yīng)用于臨床各類感染且是大部分Ⅱ類切口手術(shù)推薦預(yù)防用藥，其AUD居前位屬于合理。第3代頭孢菌素及其復(fù)方制劑因高效、廣譜及對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，臨床應(yīng)用廣泛，在我院該類藥3年的AUD大幅上升。研究[6]證實(shí)，伴隨第3代頭孢菌素類藥在臨床廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對該類藥的耐藥率也迅速增加。另據(jù)報(bào)道[7]，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥率的上升趨勢與第3代頭孢菌素菌素的用量增加具有相關(guān)性。因此，該類藥的應(yīng)用也應(yīng)正確引導(dǎo)，以抑制其耐藥率過快上升。

3.3 氟喹諾酮類濫用現(xiàn)象有所改善

氟喹諾酮類由于其特殊的作用機(jī)制，與許多常用抗菌藥物間無交叉耐藥性，加之應(yīng)用方便，具有強(qiáng)大的抗菌活性和良好的生物利用度、適中的價(jià)位，近年來深得臨床醫(yī)師青睞，導(dǎo)致我國氟喹諾酮類藥濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，抗菌作用明顯低于歐、美及日本等監(jiān)測的報(bào)道[8，9]。我院經(jīng)過加強(qiáng)管理，氟喹諾酮類藥的AUD由2008年的第1位下降到2010年的第5位，取得了一定效果。但從表2可見，我院抗菌藥物排名前10位的抗菌藥物中，氟喹諾酮類不是其他醫(yī)院常見的代表藥物左氧氟沙星，而是第4代氟喹諾酮、價(jià)格昂貴的莫西沙星注射劑和片劑，說明我院醫(yī)師偏愛廣譜、強(qiáng)力抗菌藥物，存在選藥級別過高的現(xiàn)象。

綜上所述，雖然我院抗菌藥物的總AUD居于全國較低水平，但仍有部分科室存在濫用現(xiàn)象，且醫(yī)師偏愛應(yīng)用廣譜、價(jià)格昂貴的“高端”抗菌藥物。針對這些現(xiàn)象，我院應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化管理措施，有針對性地對問題較嚴(yán)重的科室加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，嚴(yán)格限制第3、4代頭孢菌素及氟喹諾酮類等藥的應(yīng)用，提高合理用藥水平。

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