唇腭裂患者牙槽突裂植骨術(shù)前使用半固定式四眼圈簧擴大上牙弓的正畸治療

黃烈平 黃寧 鄧曉姝 陳緒道

（1.柳州市人民醫(yī)院 口腔科，柳州545006；2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 正畸科，成都610041；3.四川電力醫(yī)院 口腔科，成都610051；4.達(dá)州市第二人民醫(yī)院 口腔科，達(dá)州635000）

唇腭裂是常見的先天性畸形之一。早期的唇裂及腭裂修復(fù)術(shù)解決了患者唇部及腭部的畸形，但牙槽突裂依然存在。牙槽突裂使上頜骨的連續(xù)性中斷，不利于牙齒的萌出、全面正畸治療及以后可能的正頜、修復(fù)治療。為了恢復(fù)上頜骨及上牙槽骨的連續(xù)性，牙槽突裂植骨術(shù)已經(jīng)成為唇腭裂序列治療的重要組成部分。牙槽突裂植骨術(shù)可以恢復(fù)上頜牙弓的完整性及上頜骨的穩(wěn)定性，矯正鼻底塌陷，關(guān)閉口鼻漏，并為正畸—正頜及修復(fù)治療打下基礎(chǔ)。然而，完全性唇腭裂患者常出現(xiàn)上頜骨嚴(yán)重發(fā)育不足和上牙弓狹窄的現(xiàn)象，在行牙槽突裂植骨術(shù)前正畸時，如何快速、有效地擴大上牙弓，成為一個十分重要的問題。本研究旨在探討使用半固定式四眼圈簧矯治器擴大唇腭裂患者上牙弓的使用方法和注意事項，為唇腭裂正畸治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科收治的完全性單側(cè)及雙側(cè)唇腭裂患者15例為研究對象。15例患者中，男8例，女7例；單側(cè)唇腭裂10例，雙側(cè)唇腭裂5例；年齡8～12歲，平均9.5歲。所有患者已在嬰幼兒時期進(jìn)行了唇腭裂外科修復(fù)術(shù)。經(jīng)外科會診，現(xiàn)階段擬行牙槽突裂植骨術(shù)，術(shù)前需先進(jìn)行正畸治療。經(jīng)正畸檢查、診斷并分析后，患者的上牙弓狹窄，需要先行上牙弓擴弓治療。擴弓方式采用半固定式四眼圈簧擴弓。

1.2 半固定式四眼圈簧擴弓法

1.2.1 半固定式四眼圈簧的制作過程 1）患者初診時取上頜印模并灌模，上頜第一磨牙處分牙。2）在石膏工作模型上，采用0.8 mm不銹鋼絲制作四眼圈簧，前部的2個螺旋圈約在上頜乳尖牙（替牙期）或尖牙（恒牙期）的遠(yuǎn)中，后部螺旋圈約在腭側(cè)管處，不能太過后置，以免影響腭部運動。四眼圈簧的不銹鋼絲需離開黏膜2 mm，以避免壓迫黏膜；側(cè)方臂應(yīng)與牙外形一致，盡量向前延伸至前牙的舌側(cè)面（圖1）。3）1周后患者復(fù)診，試戴上頜第一磨牙帶環(huán)，合適后在帶環(huán)腭側(cè)做標(biāo)記，取下帶環(huán)，在其腭側(cè)焊接腭側(cè)管，帶環(huán)黏固就位后，插入已制作完成的四眼圈簧，以結(jié)扎橡皮圈或者結(jié)扎絲固定。4）下次復(fù)診時解除結(jié)扎圈，可方便地取出四眼圈簧以加力和調(diào)整。

圖1 半固定式四眼圈簧Fig 1 Semi-attached quad-helix appliance

1.2.2 半固定式四眼圈簧的加力方法 患者首次戴入四眼圈簧時不加力，被動插入即可，以使患者適應(yīng)。3～4周復(fù)診時開始加力，將梯形鉗的圓喙插入四眼圈簧的4個小圈中并夾持緊，用手?jǐn)U大側(cè)方的伸展臂，每次使伸展臂向側(cè)方擴大2～3 mm，然后將四眼圈簧插入上頜第一磨牙帶環(huán)的腭側(cè)管內(nèi)，結(jié)扎絲或結(jié)扎橡皮圈固定。半固定式四眼圈簧后面2個小圈加力，可擴大上牙弓的中、前份；前面2個小圈加力，可擴大上牙弓的后份。

1.2.3 術(shù)前正畸治療及牙槽突裂植骨術(shù) 當(dāng)唇腭裂患者上牙弓已擴大，后牙建立覆蓋并適量過矯治后，上頜黏固固定矯治器，開始排列上牙列，豎直牙軸，縮小牙槽突裂的間隙，為牙槽突裂植骨術(shù)做準(zhǔn)備。當(dāng)上牙列基本排列整齊、牙槽突裂間隙減小且裂隙側(cè)牙齒的牙軸豎直后，可由外科醫(yī)生進(jìn)行牙槽突裂植骨術(shù)。

1.3 效果評價

使用分規(guī)及直尺，在患者擴弓治療前、每次復(fù)診、擴弓治療結(jié)束及保持階段，在口內(nèi)直接測量，記錄上頜左右尖牙間、左右第一前磨牙間和左右第一磨牙間寬度的變化，評價擴弓效果。

2 結(jié)果

15例上牙弓狹窄的完全性唇腭裂患者，經(jīng)過半固定式四眼圈簧擴弓矯治器治療，其上頜左右尖牙間、第一前磨牙間和第一磨牙間寬度的變化見表1。由表1可見，15例患者在5個月左右的治療時間內(nèi)均有效地擴大了上牙弓。

表1 15例患者上牙弓擴弓前后的測量結(jié)果Tab 1 Measurements of 15 patients’upper dental arch before and after expanding mm

上牙弓擴大后療效穩(wěn)定，配合后期的固定正畸治療，上牙列基本排列整齊，牙槽突裂間隙減小，牙弓為較規(guī)則的弧形，為牙槽突裂植骨術(shù)提供了良好的條件。牙槽突裂植骨術(shù)后，上頜骨連續(xù)性得以恢復(fù)，唇部得到良好的骨性支撐，面型得以改善。

典型病例 患者男性，13 歲，左側(cè)完全性唇腭裂術(shù)后就診，要求矯治。檢查：恒牙列初期，上頜骨發(fā)育不足，上牙弓狹窄，全牙列反，上牙列重度擁擠，A5埋伏阻生，下牙列中度擁擠（圖2～5）。診斷：唇腭裂術(shù)后畸形，骨性Ⅲ類錯，安氏Ⅲ類錯，垂直生長型，凹面型。治療計劃：1）牙槽突裂植骨術(shù)前正畸治療，先采用半固定式四眼圈簧擴大上牙弓，然后根據(jù)擴弓情況決定是否拔牙，再采用固定矯治器排齊上牙列，最后由外科醫(yī)生行牙槽突裂植骨術(shù)；2）植骨術(shù)后繼續(xù)正畸治療1～3個月，進(jìn)入保持期；3）待患者生長發(fā)育期結(jié)束后，再次評估畸形情況，決定是進(jìn)行正畸掩飾治療還是正畸—正頜聯(lián)合治療。擴弓效果：采用半固定式四眼圈簧擴弓，療效確切。治療中擴弓后的情況見圖6、7。

圖2 患者術(shù)前正面像（左）和側(cè)面像（右）Fig 2 Preoperative front photo（left）and profile（right）of the patient

圖3 患者術(shù)前口內(nèi)像Fig 3 Preoperative intraoral photos of the patient

圖4 患者術(shù)前全景片F(xiàn)ig 4 Preoperative panorama of the patient

圖5 患者術(shù)前頭顱定位側(cè)位片F(xiàn)ig 5 Preoperative cephalometric lateral radiograph of the patient

圖6 患者治療中擴弓后正面像（左）和側(cè)面像（右）Fig 6 Front photo（left）and profile（right）after expanding the upper dental arch of the patient

圖7 患者治療中擴弓后口內(nèi)像Fig 7 Intraoral photos after expanding the upper dental arch of the patient

3 討論

唇腭裂是常見的先天性畸形之一。完全性唇腭裂患者的上頜骨常常嚴(yán)重發(fā)育不足，面中部凹陷，咀嚼功能降低，并可以產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問題。目前唇腭裂的治療已發(fā)展到團隊序列治療，可以明顯提高治療效果。多數(shù)完全性唇腭裂患者伴有上牙弓狹窄。在行牙槽突裂植骨術(shù)前正畸擴弓時，擴弓的方法較多，可以采用活動式矯治器擴弓，也可采用固定式矯治器擴弓，包括快速擴弓螺旋、弓絲、四眼圈簧、“W”形擴弓簧等。這些方法各有優(yōu)缺點。但如何快速、有效、方便地擴大上牙弓，是十分重要的問題。本研究采用半固定式四眼圈簧擴大上牙弓。

半固定式四眼圈簧的作用原理是：戴入后對牙弓產(chǎn)生持續(xù)的橫向力，通過牙的頰向移動及上頜基骨的擴大達(dá)到擴大上牙弓的目的[1-2]。觀察本研究病例擴弓后牙弓的形態(tài)可以發(fā)現(xiàn)：四眼圈簧對磨牙的主要作用是使磨牙產(chǎn)生頰向傾斜，伴隨一定的頜骨矯形擴大，其中尖牙、前磨牙及磨牙區(qū)均可產(chǎn)生較多的頰向移動，從而擴大了上牙弓。

半固定式四眼圈簧的優(yōu)點：取戴方便，容易調(diào)整，無需患者配合，患者不會自行取下，療效穩(wěn)定；缺點：彎制不恰當(dāng)容易刺激黏膜[3]，有時容易折斷。

臨床應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)患者上牙弓的不同狹窄區(qū)域，分別調(diào)整四眼圈簧的4個加力圈，實現(xiàn)牙弓前、中、后不同部位的擴弓。

唇腭裂患者進(jìn)行牙槽突裂植骨手術(shù)，可以恢復(fù)上頜骨及上牙弓的連續(xù)性和穩(wěn)定性，為后續(xù)牙齒的萌出提供骨性空間，有利于恒尖牙的萌出[4]；此外，植骨術(shù)后能改善鼻底部的塌陷，同時關(guān)閉存在的口鼻瘺。目前多認(rèn)為牙槽突裂植骨術(shù)最好在患者9～11歲時進(jìn)行，術(shù)前通常需要正畸治療，為植骨創(chuàng)造條件，提高植骨的成功率。植骨手術(shù)后3～4周，即可開始術(shù)后正畸治療。

唇腭裂患者通過術(shù)前正畸治療及牙槽突裂植骨術(shù)，牙列可以擁有較好的美觀效果，恢復(fù)上頜骨及上牙弓的連續(xù)性，提高了患者的生活質(zhì)量與自信心，為今后可能進(jìn)行的治療打下了良好的基礎(chǔ)。

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