54例持續(xù)性根尖周炎的顯微根尖外科手術(shù)1年療效觀察

申靜 張海峰 靳淑鳳 李寧寧 樊建榮

（南開大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 天津市口腔醫(yī)院 國際診療中心，天津300041）

根尖周病變是指發(fā)生于根尖周圍組織的炎癥性疾病。關(guān)于其發(fā)生率報道不一，其中根尖囊腫占根尖周病的6%～54%，根尖肉芽腫占46%～94%[1]。根尖外科是對根管治療術(shù)后仍存在持續(xù)根尖周病變的患牙采用外科手術(shù)進一步治療根尖周炎的一種方法。通過刮除根尖周病變組織，切除感染的根尖并倒充填封閉根尖孔，促進根尖周組織再生，使病變愈合[2]。傳統(tǒng)根尖外科治療的成功率只能達(dá)到44%～90%[3]。近年來隨著牙科手術(shù)顯微鏡和超聲器械的應(yīng)用，倒預(yù)備和倒充填材料以及方法的不斷改進，顯微根尖手術(shù)得到迅速發(fā)展，有效地保留了患牙，提高了治療的成功率。本研究對54例持續(xù)性根尖周炎病例行顯微根尖外科手術(shù)治療，并進行短期臨床療效評價。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選取2007年3月—2010年3月就診于天津市口腔醫(yī)院牙體牙髓科的根尖周病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）常規(guī)根管治療后，仍存在根尖周骨質(zhì)破壞，或有明顯臨床癥狀（如疼痛、腫脹）和體征（如竇道）者。2）根管下段分離器械經(jīng)常規(guī)超聲顯微鏡取出困難；根管預(yù)備過程中臺階形成；根管鈣化超聲難以疏通，但存在根尖周骨質(zhì)破壞，或有明顯臨床癥狀和體征者。3）修復(fù)科經(jīng)過樁核冠修復(fù)的基牙，伴根尖周骨質(zhì)破壞，或有明顯臨床癥狀和體征，常規(guī)治療有難度者。4）X線片顯示根尖暗影的最大直徑≥8 mm者。符合上述任何一項標(biāo)準(zhǔn)即可。若有急性癥狀者首先通過切開、引流、抗炎治療等，待急性癥狀轉(zhuǎn)為慢性后進行顯微根尖手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）口腔外科手術(shù)常規(guī)的醫(yī)學(xué)禁忌證；2）冠根比≤1∶1，或牙槽骨吸收至根尖1/3者。所有患者均了解手術(shù)過程，能夠按時隨訪復(fù)查，并且簽署知情同意書。

1.2 治療方法

術(shù)前對患牙拍攝X線片、曲面斷層片或行錐形束CT掃描，充分了解牙根形態(tài)、長度，根尖周病變部位、范圍、相鄰的解剖結(jié)構(gòu)（如頦孔和下頜管的位置）等。治療步驟包括對患牙先行常規(guī)根管治療和再治療（樁核冠修復(fù)患牙，樁難以取出者除外），然后進行顯微根尖手術(shù)。所有操作由同一臨床醫(yī)生完成。

1.2.1 常規(guī)根管治療和再治療 橡皮障隔濕，開髓，揭開髓頂，采用根管測量儀（Root ZX，Morita公司，日本）和X線片試尖法確定工作長度，采取改良雙敞技術(shù)預(yù)備根管，5.25%次氯酸鈉和17%乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）液結(jié)合超聲沖洗。采用側(cè)方加壓技術(shù)，使用牙膠和AH plus糊劑（Dentsply公司，德國）進行根管充填，磷酸鋅墊底后樹脂充填窩洞。隨即進行顯微根尖手術(shù)（為了便于安全取出分離器械，1例器械分離于根尖者先行根管預(yù)備，然后行顯微根尖外科，最后行根管充填）。術(shù)前1周要求全口牙周潔治，術(shù)前3 d使用氯己定液含漱，保持口腔清潔。

1.2.2 顯微根尖手術(shù)治療 手術(shù)步驟包括局麻、翻瓣、去除唇側(cè)或腭側(cè)骨壁、根尖周刮治、根尖切除、根尖倒預(yù)備、倒充填和關(guān)瓣縫合。常規(guī)消毒鋪巾，局麻（2%鹽酸甲哌卡因/腎上腺素注射液），患牙唇頰側(cè)牙齦作齦溝內(nèi)切口和近遠(yuǎn)中垂直切口，翻開全厚皮瓣。皮質(zhì)骨探查，有竇道者沿骨質(zhì)破壞區(qū)使用45°角高速手機去骨；無竇道者根據(jù)根管長度測量數(shù)據(jù)去骨，暴露牙根尖區(qū)，直視根尖區(qū)病損。鏡下徹底刮除根尖周肉芽組織或囊壁組織，45°高速手機垂直于牙根長軸切除根尖1～3 mm，形成一完整平面，術(shù)中去骨和根尖切除均用0.9%氯化鈉注射液冷卻。顯微鏡下，使用顯微口鏡觀察根尖切除斷面并定位根管，借助P-MAX數(shù)字超聲治療儀（賽特力公司，法國）選擇適宜角度的超聲工作尖在根切末端沿牙根長軸制備洞型，洞深3 mm，窩洞范圍包含所有根管開口、管間峽區(qū)等重要解剖結(jié)構(gòu)。將針頭彎制成90°的注射器灌注0.9%氯化鈉注射液，沖洗預(yù)備后的根尖區(qū)根管，棉球擦拭干燥根管，采用三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）行根尖倒充填，充填前干棉球墊入骨腔以免充填材料漏入骨腔。鏡下修整充填區(qū)表面，并檢查骨腔無異物存留后，0.9%氯化鈉注射液和2 mL慶大霉素再次沖洗根尖和骨腔，黏骨膜瓣復(fù)位，牙周間斷縫合或懸吊縫合，放置牙周塞治劑，術(shù)后拍X線片，1周拆線。給予0.12%復(fù)方氯己定含漱液，每天2次，含漱1周，常規(guī)使用抗生素3 d。切除的根尖病變組織送病理學(xué)檢查。

1.3 療效評估

術(shù)后3、6、12個月定期隨訪復(fù)查，通過臨床和影像學(xué)檢查評價根尖周病損的愈合情況。

1.3.1 臨床檢查 患者主訴的疼痛程度，視診患牙黏膜是否紅腫以及有無竇道、膿腫形成，捫診及咬診患牙頰舌側(cè)根尖部的反應(yīng)，叩診垂直向或側(cè)向的疼痛程度，松動度檢查。

1.3.2 影像學(xué)評估 根據(jù)von Arx等[4]提出的X線片上根尖病變范圍的測定方法進行評估，公式為：S=π×A/2×B/2；R=100%-（S回訪/S術(shù)后）×100%，其中S代表根尖暗影范圍的面積，A和B為根尖暗影范圍的長度和高度，R為骨再生程度。

1.3.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]根據(jù)X線片復(fù)查根尖周暗影骨組織沉積的程度分為三類：1）治愈：回訪的X線片表現(xiàn)為骨再生程度≥90%，無臨床癥狀和體征；2）改善：回訪的X線片表現(xiàn)骨組織沉積50%～90%，無臨床癥狀和體征；3）無效：回訪的X線片表現(xiàn)為骨組織沉積≤50%，或有臨床癥狀和體征。治愈和改善均視為成功病例，無效視為失敗病例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行分析，根據(jù)性別、年齡、牙位分布、根尖周暗影的最大直徑和根尖周病變組織病理分類采用Pearson Chi-Square檢驗統(tǒng)計顯微根尖手術(shù)的療效，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在54例持續(xù)性根尖周炎病例中，男性28例，女性26例，性別比1.08∶1。年齡最小者16歲，最大者65歲，平均年齡47歲。發(fā)生于上頜者34例，其中前牙26例，前磨牙6例，磨牙2例；發(fā)生于下頜者20例，其中前牙15例，前磨牙4例，磨牙1例。發(fā)生于前牙41例（75.93%），前磨牙10例（18.52%），磨牙3例（5.56%）。在54例中，慢性根尖周炎經(jīng)常規(guī)根管再治療后竇道或臨床癥狀不消失者35例，根管鈣化不通、根尖1/3處器械分離和根管預(yù)備時臺階形成但有根尖暗影者分別為4、6和4例，樁核冠修復(fù)后竇道產(chǎn)生或根尖周骨質(zhì)有破壞者5例。54例病例中累及86顆牙齒，根尖區(qū)病變累及1、2、3、4顆牙齒者分別為31、15、7、1例。X線片顯示：根尖暗影的面積為1 mm×1 mm～16 mm×21 mm。32例在術(shù)前曾行根管治療，但竇道仍存在，或持續(xù)根尖周暗影。

術(shù)后組織病理結(jié)果顯示，根尖肉芽腫為45例（83.33%），根尖囊腫9例（16.67%）。1年后治愈者為31例（57.41%），改善者為19例（35.19%），失敗者為4例（7.41%），治療成功率為92.59%。失敗的4例中，1例牙位為34，術(shù)后竇道未消失，仍有膿性分泌物；1例牙位為32，術(shù)后竇道消失，但行牙周齦下刮治時，發(fā)生根折；1例牙位21，術(shù)后3個月唇側(cè)出現(xiàn)骨質(zhì)缺損；1例65歲，牙位為16近頰根，雖然術(shù)后竇道消失，但因較深的牙周袋而最終拔除。根據(jù)患者性別、年齡、牙位分布、根尖周暗影的最大直徑和根尖周病變組織病理分類分別統(tǒng)計顯微根尖手術(shù)的療效，結(jié)果顯示組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，其中P性別=0.939，P年齡=0.816，P頜位=0.577，P牙位=0.181，表1～3）。

表1 54例病例的性別分布與療效的關(guān)系Tab 1 The treatment results of 54 cases related to gender

2.2 典型病例

病例1 患者，女，20歲。因上前牙唇側(cè)竇道經(jīng)久不愈1年就診。患者于1年前行根管治療。根管充填1周后，修復(fù)科樁冠修復(fù)，隨即唇側(cè)近根尖部出現(xiàn)竇道，兩次行傳統(tǒng)根尖外科手術(shù)，但術(shù)后均在3 d后出現(xiàn)竇道。臨床檢查：11、21冠修復(fù)，21近根尖處見一竇道，擠壓有少許分泌物。牙周無明顯異常。X線片示11、21根管樁約占根管長度2/3，根尖處根管充填欠佳。11根尖周膜間隙輕度增寬，21根尖密度減低影。牙膠尖示蹤示竇道與21的根尖相通。診斷：11、21慢性根尖周炎。治療：11、21采用口腔顯微鏡下嚴(yán)格的根尖外科手術(shù)，術(shù)后7 d拆線時竇道已消失，經(jīng)隨訪觀察，X線片顯示根尖區(qū)暗影消失，牙周膜樣愈合（圖1、2）。

表2 54例病例的年齡分布與療效的關(guān)系Tab 2 The treatment results of 54 cases related to age

表3 54例病例的牙位分布與療效的關(guān)系Tab 3 The treatment results of 54 cases related to tooth type

圖1 病例1的X線片F(xiàn)ig 1 Radiograph of case 1

病例2 患者，男，16歲。因右下后牙頰側(cè)竇道經(jīng)久不愈半年就診。臨床檢查：45面已開髓，暫封物充填，叩痛（-），無松動。頰側(cè)近根尖處有一竇道，擠壓有分泌物。牙周無明顯異常。X線片檢查：45根尖有密度減低影，邊界不清；根尖1/3處根管內(nèi)密度增高影。牙膠尖示蹤顯示：竇道與45根尖相通。診斷：45慢性根尖周炎；器械分離。治療：為了防止器械進入骨髓腔，便于安全取出，先行分離器械根管上段預(yù)備，然后行顯微根尖外科手術(shù)，最后行根管充填。術(shù)后7 d拆線時竇道已經(jīng)消失。經(jīng)隨訪觀察，X線片顯示根尖區(qū)呈牙周膜樣愈合（圖3）。

圖2 病例1的口內(nèi)像Fig 2 Oral view of case 1

圖3 病例2的X線片F(xiàn)ig 3 Radiograph of case 2

3 討論

根尖周病是發(fā)生于根尖周圍組織的炎癥破壞性疾病，X線片通常表現(xiàn)為根尖區(qū)大小不一的密度減低影，常規(guī)完善的根管治療是保存患牙的有效方法，其目的是根除根管系統(tǒng)的病原刺激物對根尖周組織的影響，消除產(chǎn)生持續(xù)炎癥的病因。由于存在根管內(nèi)感染和根管外感染，即使完善的根管治療也不能夠完全去除感染物時，根尖周病變可能持續(xù)存在。Nair[6]指出常規(guī)完善根管治療后根尖周病變持續(xù)不愈的生物學(xué)因素有6種：1）解剖形態(tài)復(fù)雜根管的根尖段病原微生物殘留引起持續(xù)根內(nèi)感染；2）病原微生物定植于根面或根尖周引起根外感染；3）穿出根尖孔的根管充填材料等外源性物質(zhì)引起異物反應(yīng)；4）內(nèi)源性膽固醇晶體積聚激惹根尖周組織；5）真性囊性病變；6）根尖周病損呈瘢痕樣愈合。根管外科是將根尖區(qū)根管內(nèi)和根尖周組織的細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物徹底去除，達(dá)到根尖病變治愈的目的，可有效保留患牙，是非外科根管治療必要和有益的補充。研究表明：傳統(tǒng)根管外科治療方法如裸眼操作、根尖切除45°、常規(guī)裂鉆預(yù)備根管等，其成功率只能達(dá)到44%～90%[3]。將傳統(tǒng)根管外科治療失敗的患牙拔除后顯微鏡下觀察研究表明：術(shù)者并不能精確定位、清洗、嚴(yán)密充填根尖區(qū)尤其是根尖峽區(qū)及分歧。在距牙齒根尖3 mm處，90%上頜第一磨牙近頰根、30%的上下頜前磨牙、80%的下頜第一磨牙存在峽區(qū)[7]。因此，單純根尖切除而不進行根尖預(yù)備和充填不能徹底去除病變組織，從而根尖周病變持續(xù)存在。在口腔顯微鏡的放大和照明下，術(shù)者可精確定位根尖的位置，直視如峽區(qū)、穿孔、側(cè)支根管和根尖微折裂等根尖區(qū)復(fù)雜變異的解剖結(jié)構(gòu)，以便有效去除病變組織，促使根尖病變愈合。Rubinstein等[8]通過顯微根尖外科手術(shù)方法治療91顆持續(xù)性根尖周病的患牙，1年治療成功率達(dá)到96.8%，5～7年的成功率至91%。本研究結(jié)果顯示：根尖周病變治療成功率達(dá)92.59%（治愈者31例，改善者19例）。所有病例均在顯微鏡下進行操作，術(shù)中能精確定位根尖區(qū)預(yù)備位置，能徹底清除根尖區(qū)殘余污物和牙膠尖，并嚴(yán)密三維充填。

超聲器械在口腔領(lǐng)域最早用于牙周的潔治和根面平整。隨著器械的不斷改進和發(fā)展，超聲器械在牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域有廣泛的使用。在根尖手術(shù)中，根尖區(qū)的良好洞形制備、嚴(yán)密的根尖充填是顯微根尖外科成功的關(guān)鍵因素之一。傳統(tǒng)根尖倒預(yù)備使用裂鉆易造成根尖區(qū)根管舌側(cè)穿孔、進入根管末端困難、根管末端預(yù)備后暴露的牙本質(zhì)小管較多、峽區(qū)壞死組織不能清除干凈等缺點。而超聲工作尖能夠更好的進入根管末端進行完善的根管預(yù)備。由于不同角度和尺寸的超聲工作尖的應(yīng)用，在減少術(shù)區(qū)去骨量及手術(shù)創(chuàng)傷的同時，改善了牙根末端的手術(shù)入路及可視度，且能對管間峽區(qū)等細(xì)微結(jié)構(gòu)進行精確地倒預(yù)備，以利于倒充填材料的固位，并促進組織愈合。超聲工作尖在顯微口鏡的幫助下可以觀察根尖切除斷面并定位根尖區(qū)根管，在根管切除末端沿牙根長軸制備洞型，徹底去除病變組織，并精確預(yù)備洞形，以便完善嚴(yán)密充填根管。另外，在超聲震動下，可將倒充填材料MTA等流動、定位和加壓入根管內(nèi)，避免氣泡等產(chǎn)生，使根管充填嚴(yán)密。Bader等[9]對80顆牙齒用超聲和傳統(tǒng)裂鉆方法預(yù)備根尖區(qū)根管，結(jié)果表明：前者95%的成功率，后者65%的成功率。Testori等[10]對302個牙根顯微根尖外科4年半的隨訪研究表明：傳統(tǒng)預(yù)備方法成功率68%，而超聲預(yù)備達(dá)到85%的成功率。本研究54例病例均嚴(yán)格在顯微鏡下超聲倒預(yù)備根尖區(qū)，待顯微口鏡下確定根尖區(qū)清除干凈后，用彎制的注射器沖洗根管，然后將MTA置入超聲工作頭上，靠工作尖的震動倒入根尖區(qū)根管，顯微口鏡驗證充填嚴(yán)密后關(guān)閉創(chuàng)口，縫合。嚴(yán)密封閉根尖孔是根管外科成功的關(guān)鍵因素。

在顯微根尖外科手術(shù)中，關(guān)于符合生物學(xué)原理根尖區(qū)的切除量至今沒有明確。一項研究表明，根尖切除量為1 mm時，根尖分歧去除量為52%，側(cè)支根管去除量為40%；根尖切除量為2 mm時，根尖分歧去除量為78%，側(cè)支根管去除量為86%；根尖切除量為3 mm時，根尖分歧去除量為98%，側(cè)支根管去除量為93%；根尖切除量為4 mm時，根尖分歧去除量和側(cè)支根管去除量與切除3 mm類似[11]。因此建議去除3 mm后，根長度在7～9 mm，能夠提供良好的強度和穩(wěn)定性。牙齒長19～25 mm，大部分臨床冠為10 mm，因此根長度為9～15 mm。由于東方人比西方人的牙齒長度短且小，再加之牙周狀況，因此冠根比例協(xié)調(diào)是保持牙齒正常、恢復(fù)功能的重要考慮因素。因此，在本研究中，根據(jù)患牙牙周狀況、冠根比例以及中國人牙齒長度狀況，適當(dāng)調(diào)整根尖切除量在1～3 mm間，結(jié)果表明，切除量較少的患牙，其顯微根尖外科手術(shù)未見失敗。

本研究失敗的4例中，有2例均有較嚴(yán)重的牙周病，牙周袋較深，提示在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上，應(yīng)嚴(yán)格控制牙周病患者。另一例牙位21，術(shù)中翻開唇側(cè)黏骨膜瓣后發(fā)現(xiàn)唇側(cè)骨質(zhì)缺損，牙根呈蠶食狀吸收，3個月后復(fù)查，盡管X線片示根尖骨質(zhì)愈合良好，但唇側(cè)牙齦缺損，提示術(shù)前X線片或曲面斷層片有一定的局限性，并不能真實反映病變區(qū)骨質(zhì)尤其是頰（唇）舌向骨質(zhì)缺損情況，術(shù)前建議進行錐形束CT掃描，以了解病變區(qū)骨質(zhì)缺損情況，從而為手術(shù)的預(yù)后估計提供可靠依據(jù)。

體外研究表明，MTA可以誘導(dǎo)機體骨、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)形成。與銀汞、Super EBA相比，MTA可誘導(dǎo)根尖牙周膜和牙骨質(zhì)的再生，可能通過細(xì)胞內(nèi)外Ca+和細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶信號通路刺激成骨細(xì)胞和牙源性細(xì)胞增殖，促進細(xì)胞生存[12]。因此，本研究所有病例均采用MTA作為倒充填材料，可能也是本研究根尖手術(shù)成功率較高的另一原因。

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