正畸牙移入牙槽突裂患者植骨區的牙CT評價

吳軍 王國民

（1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院 口腔正畸科；2.口腔頜面外科，上海200011）

牙及頜骨的發育異常是唇腭裂患者最常見的并發癥之一，根據北京大學口腔醫學院的統計，唇腭裂術后患者恒牙期錯發生率達97%，其中完全性唇腭裂者達100%[1]。這是因為唇腭裂治療后手術瘢痕攣縮、口周異常肌力及唇腭裂患者先天的頜面部發育缺陷等因素造成的。因此正畸治療是唇腭裂序列治療中重要的組成部分，唇腭裂患者要獲得穩定的手術效果、高效率的咀嚼功能、理想的面部容貌就離不開正畸的參與[1-5]。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取3名單側牙槽突裂的患者為研究對象，年齡11～13歲，其中女性2名，男性1名。錯程度較輕，沒有頜骨的明顯異常，主要表現為牙列不齊，上頜發育輕度不足，不需要進行正頜手術即可完成治療。

1.2 方法

在牙槽突裂植骨手術前，采用三維多影像微型CT（Morita公司，日本）拍攝牙槽突裂隙的牙CT。隨后由同一位唇腭裂專科的外科醫師進行植骨手術，手術均以髂骨為植入骨的供骨區。植骨手術后3個月對植骨區再次拍攝牙CT。隨后即開始對患者進行正畸治療。所有患者均采用標準方絲弓矯正器進行治療，根據患者的不同情況，采取不同的矯治方案，如W形擴弓裝置，應用橫腭桿保持牙弓寬度，同時進行標準方絲弓的固定矯正治療。采用NiTi弓絲將牙齒排齊后，逐漸更換不銹鋼圓絲和不銹鋼方絲進行進一步地整平。最后根據患者的不同情況應用關閉曲關閉牙列間隙。正畸治療基本結束時，牙列排齊，牙根平行，牙列間隙已關閉，整個正畸療程1年至1年半，對3位患者再次拍攝牙CT，檢查牙根移動后植入骨的改變。

對3位患者3個階段的牙CT資料進行分析，分別測量正畸治療前后患者牙槽突裂隙兩側牙齒的牙頸部、根中1/2處及根尖部的牙根表面之間的距離，觀察正畸牙移入植骨區域后的情況，并觀察不同患者植骨區橫斷面在植骨前、植骨后及正畸治療后的變化。

2 結果

2.1 正畸治療后牙根間距的變化

植骨術前及正畸治療后患者牙槽突裂隙兩側牙齒牙頸部、根中1/2處及根尖部距離的測量結果見表1。由表1可見，經正畸治療后裂隙兩側的牙槽突裂間隙縮小，尤其是根尖之間的距離改變十分明顯。根據牙齒三維方向上移動量的不同，有的間距是增加的，總體體現為裂隙側的牙根更加平行。

2.2 正畸治療前后植骨區牙CT橫斷面的分析

患者A、B、C選取近牙槽突裂隙區牙齒根中1/3部位的3個橫斷面進行分析，每個橫斷面間隔為2 mm，患者B另外選取了根尖1/3部位的橫斷面進行分析。分析顯示，牙槽突裂植骨術后，正畸牙可以順利移入植入骨區域，正畸牙的牙根尖位置發生明顯的位移，牙槽骨會隨正畸牙的移動發生塑形改變，而不僅僅是牙齒在牙槽骨內的移動。

表1 植骨術前及正畸治療后牙根不同部位間的距離Tab 1 Distance between root before alveolar bone grafting and after orthodontic treatment mm

2.3 典型病例

患者A，女，13歲，右側單側完全性唇腭裂，口內表現為牙列不齊和右側多數前牙和后牙的反，植骨術中由于右上側切牙的位置不佳，由外科醫生在術中拔除。植骨術后3個月開始正畸治療，采用標準方絲弓技術進行治療，治療近1年后，再次拍攝植骨區的牙CT。從牙CT的橫斷面圖可見，正畸牙移動后，植骨區域骨的形態也發生了變化。隨著正畸治療中尖牙近中移動，尖牙周圍的牙槽骨也發生塑形上的改變；尖牙牙根移向植骨區后，隨著牙的近中移動，原裂隙區植入骨的狹窄部位的牙槽骨增寬，尖牙牙根被全面包圍（圖1～3）。患者A治療前后的口內像見圖4、5。

圖1 牙槽突裂植骨術前根中1/3區的3個橫斷面Fig 1 Three cross sections at middle 1/3 of the root before alveolar bone grafting

圖2 牙槽突裂植骨術后根中1/3區的3個橫斷面Fig 2 Three cross sections at middle 1/3 of the root after alveolar bone grafting

圖3 正畸治療后根中1/3區的3個橫斷面Fig 3 Three cross sections at middle 1/3 of the root after orthodontic treatment

圖4 正畸治療前口內像Fig 4 Oral photographs before orthodontic treatment

圖5 正畸治療后口內像Fig 5 Oral photographs after orthodontic treatment

患者B，女性，12歲，表現為左側完全牙槽突裂和唇裂。在植骨術前及術后3個月拍攝牙CT，并開始正畸治療，采用標準方絲弓矯正器治療1年后拍攝牙CT。牙根中部1/3橫斷面的牙CT圖片見圖6～8。

圖6 牙槽突裂植骨術前根中1/3區的3個橫斷面Fig 6 Three cross sections at middle 1/3 of the root before alveolar bone grafting

圖7 牙槽突裂植骨術后根中1/3區的3個橫斷面Fig 7 Three cross sections at middle 1/3 of the root after alveolar bone grafting

圖8 正畸治療后根中1/3區的3個橫斷面Fig 8 Three cross sections at middle 1/3 of the root after orthodontic treatment

植入后3個月，植骨量超過牙槽突裂范圍，但正畸治療后，原來明顯超過牙弓弧度的植入骨逐漸被吸收，而且由于上頜左側切牙的過小牙畸形，左上側切牙的牙槽骨區域橫向寬度也明顯減少。從鼻底處橫向寬度上可見，原先植入過多的骨經近1年的正畸治療出現了明顯的減少，與兩側的牙槽骨形態接近一致，并在唇腭側的植骨區外圍出現類似骨皮質的高密度區。患者B治療前后的口內像見圖9、10。

圖9 正畸治療前口內像Fig 9 Oral photographs before orthodontic treatment

圖10 正畸治療后口內像Fig 10 Oral photographs after orthodontic treatment

由以上圖片可見，植骨手術完全充填了牙槽突裂缺損的間隙，形成了良好的牙槽骨形態，正畸牙移入后也與正常的非牙槽突裂患者一樣發生了牙根的移動，沒有發生牙根的吸收，正畸治療后牙槽骨的形態良好。

3 討論

牙槽突裂植骨術重建了缺損的牙弓形態，通過正畸治療可關閉部分牙槽突裂的缺損間隙，避免大的修復體存在。植骨術后正畸牙是可以移入自體移植骨的[1，6-7]。以往的學者均是通過二維的牙片、咬合片、全景片對其進行評價的，而未對正畸治療后三維方向上的變化進行過評價。僅有部分學者對植骨術后1年的骨存活情況進行檢查，而且大都采用大體醫用CT進行評價，不能清晰的顯示骨小梁與牙根的情況。

本研究通過對3個單側完全性牙槽突裂患者的牙CT資料的分析，精確的測量了正畸治療前后裂隙兩側牙根位移的量，發現正畸治療后牙根發生了明顯的位移，牙根相互平行。根尖部的距離明顯減少。牙齒的傾斜度也減少，患者覆覆蓋正常。隨著牙齒的移動，牙槽骨發生了塑形上的變化，當牙根移入牙槽骨寬度較狹窄的區域時，牙根并不會移出牙槽骨的包圍之外，而是發生了牙槽骨隨著牙根的移入而增寬的現象，繼續將牙根包圍，沒有出現以往所想象的牙根唇腭側骨組織的消失，牙根可能暴露于牙槽骨外的現象。這一發現是對牙槽突裂植骨的一個重要補充。雖然目前的研究例數較少，但可以清楚的證明，正畸治療中牙齒的移動不是僅有牙根的移動，還有牙槽骨的改建，牙槽骨的改建不僅允許正畸牙的移動，其本身也會隨著牙齒牙根的移動而發生塑形上的變化，會出現增寬的現象。而且隨著正畸治療的進行，原先充填過多、超過牙弓唇向弧度的植入骨隨著時間推移，發生了植入骨的吸收，與相鄰骨組織的厚度變得一致。植入的骨松質經過愈合后，與軟組織接觸的區域會形成密度較高的皮質骨。

正畸牙在植入骨內的移動與非牙槽突裂患者一樣，在時間上沒有出現移動上的差異，在部分患者中出現植骨區唇腭向寬度的減少，但牙根周圍的骨組織仍然存在，臨床表現為牙根穩固，松動度與鄰牙一致。未見有牙根的吸收，包括牙根的根內吸收和根外吸收。

綜上所述，應用牙CT所提供的資料對單側完全性唇腭裂患者進行牙槽突裂植骨術術前、術后及正畸治療后的評價，可以真實的反應牙齒的位移和牙槽骨的塑形改變，經正畸治療后，鄰近裂隙區牙齒的移動與非牙槽突裂患者的移動是一致的，正畸牙在植骨區的移動中時間未見異常，沒有發生牙根的吸收，牙槽骨會隨正畸牙的移動發生塑形改變。牙槽骨的過量植入也會隨著時間的推移發生吸收。

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