口服咪達唑侖治療牙科恐懼癥兒童的臨床療效觀察

馬林 景泉 萬闊

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院 口腔科，北京100730）

兒童牙科恐懼癥患病率高達80%以上，嚴重影響牙科治療的順利進行[1]。對于不合作兒童采用恐嚇、欺騙或清醒狀態(tài)下束縛身體等方法以及渦輪噪音、牙髓治療、局部麻醉注射、拔牙等侵襲性的牙科治療內容都可引發(fā)或加重牙科恐懼，使得常規(guī)治療無法進行并遺留負面心理影響[1]。有創(chuàng)的醫(yī)療操作是兒童發(fā)生牙科恐懼的重要因素，而對曾有不良牙科治療經歷的患兒進行牙科治療更是困難，若采用全身麻醉配合牙科治療，則不但需要麻醉師參與，而且全身麻醉下牙科治療費用較高，家長一般不能接受[1-2]。

自20世紀80年代末，歐美等國家將口服藥物清醒鎮(zhèn)靜應用于兒童的牙科診療中以控制看牙時的恐懼和焦慮，并出版了相關著作，對口服給藥的適應證、劑量范圍及具體操作流程等都給出了明確的指導[1，3]。但是針對曾有不良牙科治療經歷的患兒的研究未見報道，本研究對2009年5月—2010年12月因不良牙科治療經歷在北京協(xié)和醫(yī)院口腔科無痛牙科治療中心接受口服咪達唑侖鎮(zhèn)靜的兒童病例作一回顧性總結，探討治療此類患者的成功率、安全性和影響治療成功率的因素。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選擇2009年5月—2010年12月在北京協(xié)和醫(yī)院口腔科無痛牙科治療中心就診的30例患兒為研究對象。30例患兒中，男12例，女18例；年齡26～84個月，平均（46.4±14.7）個月；體重12.0～30.0 kg，平均（17.0±3.9）kg。納入標準：身體健康，美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分為Ⅰ；既往有不良牙科治療經歷（疼痛），F(xiàn)rankl量表評分為1；行為誘導無效，如不采取鎮(zhèn)靜只能強制治療或放棄治療；無相關藥物過敏史。排除標準：患有全身系統(tǒng)性疾病；近日呼吸道感染；正在進行藥物治療。書面告知患者監(jiān)護人注意事項、可能存在的風險，監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 藥物與材料

馬來酸咪達唑侖片（力月西）、氟馬西尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），心電監(jiān)護儀（M3046-A，Philips公司，德國），The Wand無痛局麻注射泵（Milestone公司，美國），束縛板（papoose board，Olympic公司，美國）。

1.3 鎮(zhèn)靜治療

30例患兒共進行了46人次的口服咪達唑侖鎮(zhèn)靜下治療。實施鎮(zhèn)靜治療前評估患兒身體狀況、口腔情況及配合程度。治療前6 h禁食、禁水。治療選在上午進行，按0.5～1.0 mg·kg-1計算咪達唑侖口服劑量，將藥物搗碎后化入果汁中讓患兒服下，對于服藥困難的患兒，經家長同意后將藥物注射入口腔后部，刺激患兒吞咽反射服下藥物。鎮(zhèn)靜起效后（Ramsay評分2～3分）將患兒抱進診室[4]，監(jiān)測心率、血氧飽和度，在治療中對呼吸進行臨床監(jiān)測，并持續(xù)同患兒進行語言交流。由同一名兒童口腔專業(yè)醫(yī)師開始實施預定治療，治療中采用四手操作、無痛技術（表面麻醉、無痛局部麻醉）和適當的行為管理（具有卡通形象的束縛板等）。記錄患兒的心率、血氧飽和度、治療內容及持續(xù)時間、術中異常表現(xiàn)。治療結束后由主治醫(yī)生和另一名具有多年鎮(zhèn)靜經驗的醫(yī)師通過觀看治療錄像采用Houpt量表[5]評估患兒治療完成情況，3～6分為治療成功，1～2分為治療失敗。

1.4 術后觀察及回訪

治療完成后觀察30 min以上，待患兒生命體征及意識行為基本正常后，詢問患兒牙科治療中的有關細節(jié)，根據記憶情況評估患兒順行性遺忘情況。待患兒達到美國兒童牙科協(xié)會推薦的離院標準[6]后，交待家長離院注意事項并由家長抱著患兒離開醫(yī)院。治療結束24 h后由主治醫(yī)師對家長進行電話回訪，詢問治療結束后兒童有無不良反應。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料描述以均數±標準差表示。定性資料分組如下：性別分為男和女；年齡分為低齡（≤3歲）和高齡（＞3歲）；劑量分為低劑量（0.5～0.8 mg·kg-1）和高劑量（0.81～1.0 mg·kg-1）；治療內容分為簡單（不使用局部麻醉的淺齲和中齲充填）和復雜（麻醉下深齲充填、根管治療、拔牙、手術等）。采用卡方檢驗對以上各組的治療成功率進行比較，并采用Logistic回歸分析影響治療成功的因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

30例患兒經過的46人次治療包括齲齒充填、根管治療、拔牙、舌系帶矯正術等。從給藥到治療開始的時間為5～30 min，平均（15.4±4.9）min；治療時間為4～40 min，平均（25.7±10.0）min。46人次治療中，患兒的生命體征平穩(wěn)、安全，37人次（80.4%）成功完成了既定治療，其中2例患兒在經過2～3次口服藥物治療后，能在行為誘導和無痛局部麻醉下接受口腔治療；9人次（19.6%）鎮(zhèn)靜效果不理想，僅完成部分治療，治療失敗原因為：鎮(zhèn)靜不足3人次，操作復雜疼痛4人次，治療中出現(xiàn)反常興奮2人次。33人次出現(xiàn)不同程度的治療后遺忘，順行性遺忘發(fā)生率為71.7%（33/46）。

不同年齡、性別、劑量及治療內容分組對治療成功率均無明顯影響（表1）。Logistic回歸分析顯示：3歲以上兒童的治療成功率高于3歲及以下兒童，性別、劑量和治療內容與治療成功率無關（表2）。治療中所有患兒心率及血氧飽和度均正常，未出現(xiàn)嚴重不良反應，術后最常見的不良反應是煩躁不安（表3）。

表1 不同年齡、 性別、 劑量及治療內容分組的治療效果Tab 1 The treatment effect in different groups of age,sex,dose and treatment types

表2 治療結果影響因素的Logistic回歸分析Tab 2 Logistic regression analysis of the influential factors of treatment effect

表3 不同劑量組兒童口服咪達唑侖不良反應比較Tab 3 The adverse effects of oral midazolam in different dose groups n

3 討論

兒童牙科恐懼不僅與心理發(fā)育和人格特征有關，更主要的是與創(chuàng)傷性牙科治療病史及侵襲性牙科治療內容有關[7-8]。牙科恐懼的兒童比不恐懼的兒童在年幼時期經歷過更多的創(chuàng)傷性牙科治療[7]。有些學者[7]甚至提出盡可能推遲兒童創(chuàng)傷性牙科治療，用窩溝封閉和局部涂氟等非侵襲性的預防治療來代替，直至兒童在心理上能夠配合。

本研究針對的牙科恐懼兒童，都不是第一次就診，既往有不良牙科治療經歷。治療前兒童表現(xiàn)為不愿意進入診室或不愿意上牙科治療椅，對此類兒童進行常規(guī)口腔治療比較困難，大多需要鎮(zhèn)靜下治療，而且一定要注意無痛。咪達唑侖除了鎮(zhèn)靜作用外，還具有順行性遺忘的作用[3]。Pringle等[9]對26例癌癥兒童在咪達唑侖清醒鎮(zhèn)靜下進行有創(chuàng)操作，發(fā)現(xiàn)遺忘作用能有效地治療有創(chuàng)操作引起的恐懼。文獻多認為順行性遺忘是咪達唑侖鎮(zhèn)靜治療的不良反應，但對于有不良牙科治療經歷的兒童來說，順行性遺忘可使患兒忘記治療中的經歷，有利于牙科治療恐懼的防治[10-11]。本研究中71.7%的兒童治療后忘記注射、拔牙等有創(chuàng)治療操作，出現(xiàn)了順行性遺忘，與以往報道的順行性遺忘發(fā)生率（50%～80%）一致[8，10]。

年齡、藥物、劑量、個體對藥物的耐受性、治療內容及刺激程度等因素影響兒童口服藥清醒鎮(zhèn)靜術的治療效果[8]。Kohjitani等[12]發(fā)現(xiàn)隨著兒童年齡增大，所需咪達唑侖劑量相應減少。本研究分析性別、年齡、劑量及治療內容等因素對治療效果的影響，發(fā)現(xiàn)單獨分析性別、年齡、劑量及治療內容這些因素對治療效果均無明顯影響（χ2值分別為0.605，3.419，1.619，0；P＞0.05），而Logistic回歸分析表明：3歲以上兒童的治療成功率高于3歲及以下兒童（OR=6.988，P＜0.05），這可能與3歲及以下兒童和3歲以上兒童的牙科恐懼本質及行為管理方式不同有關[13]。

本試驗的治療成功率為80.4%（37/46），高于以往報道的50%～60%[3]。分析原因，可能是以往研究對象是有牙科恐懼的兒童這一整體，而本研究針對的是因疼痛治療經歷導致牙科恐懼的兒童。在治療既往有疼痛治療經歷的兒童時，盡量采取無痛操作技術和行為誘導，例如采用色彩鮮艷具有卡通形象的束縛板代替?zhèn)鹘y(tǒng)的束縛帶，采用表面麻醉及計算機泵入的麻醉儀器減輕注射疼痛，使用親切的語言和兒童交流，兒童比較容易理解接受，避免了由于疼痛操作或態(tài)度生硬等引起的治療失敗，而且不會給兒童留下不良的記憶。另外治療成功率可能與鎮(zhèn)靜藥物劑量較大有關，雖然本研究中咪達唑侖劑量為0.5～1.0 mg·kg-1，但是有65.2%（30/46）人次為高劑量組（0.81～1.0 mg·kg-1）。有研究[14]表明早期有創(chuàng)的住院經歷或疫苗注射會引發(fā)兒童鎮(zhèn)靜中的不合作行為。為克服以往不良治療經歷的影響，本研究中提高藥物劑量，由常用的0.5～0.75 mg·kg-1增至0.5～1.0 mg·kg-1。一般認為鎮(zhèn)靜藥物劑量越大，鎮(zhèn)靜效果越好[13]。雖然本研究同Coté等[15]的研究結果一樣，未得出藥物劑量與治療成功率的關系，但確實發(fā)現(xiàn)在臨床上，對于同一例患兒，藥物劑量增大，合作程度提高。對于藥物劑量、患者合作程度與治療成功率的關系，尚需擴大樣本進一步研究。

值得注意的是，劑量相應增加，隨之而來不良反應也增加，一般建議咪達唑侖單次口服劑量不超過20 mg，超過1.0 mg·kg-1可能產生較多的不良反應[15-17]。本研究中有2例患兒單次服藥劑量超過20 mg，年齡最大的1例患兒84個月，體重23 kg，服藥23 mg，患者肌松明顯，治療結束后30 min，患者仍然無法自行坐起；另1例患兒51個月，體重21 kg，服藥21 mg，治療中及治療后出現(xiàn)嗜睡，治療當日晚間出現(xiàn)尿失禁。因此，與以往研究一樣，不推薦咪達唑侖單次口服劑量超過20 mg。如果口服20 mg鎮(zhèn)靜效果不理想，應考慮選擇其他方式如口服復合笑氣吸入鎮(zhèn)靜、口服聯(lián)合用藥或靜脈鎮(zhèn)靜等[3]。

本研究首先嘗試應用口服咪達唑侖輔助牙科治療曾有不良治療經歷的兒童，口服0.5～1.0 mg·kg-1咪達唑侖加上無痛治療技術可使絕大多數具有不良治療經歷的兒童配合接受治療，3歲以上兒童治療成功率高于3歲以下的兒童，不良反應多為術后煩躁，建議單次服藥劑量不要超過20 mg。

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