護(hù)理垂直管理下的護(hù)士分層管理的研究

謝 衛(wèi) 曾等娣

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程在全國(guó)范圍推進(jìn)，護(hù)理工作的內(nèi)涵進(jìn)一步深化，大量細(xì)致的護(hù)理工作需要護(hù)士去完成，如何在有限的護(hù)理人力資源下既能完成護(hù)理工作量，又保證護(hù)理質(zhì)量，科學(xué)合理的護(hù)理人力資源配置是保障組織實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，持續(xù)發(fā)展的最重要的資源［1］，也是開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)中首先要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。我院是省重點(diǎn)醫(yī)院，2010年6月在開(kāi)展的優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)實(shí)行護(hù)理垂直管理下的分層管理，優(yōu)化護(hù)理人力結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化護(hù)士工作責(zé)任心，激發(fā)了護(hù)士的積極性，提高了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 研究對(duì)象

以本院15個(gè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)278名護(hù)理人員為研究對(duì)象，年齡20～46歲，平均(23.1±4.2)歲。工齡1～25年，平均(5.5±4.6)年。學(xué)歷:本科98名，大專180名。職稱:主管護(hù)師47名，護(hù)師66名，護(hù)士165名。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范活動(dòng)中，院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，充分授權(quán)，護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理工作實(shí)行垂直管理，護(hù)理部在15個(gè)示范病區(qū)實(shí)行了護(hù)士分層管理，比較2010年1～6月(實(shí)施護(hù)理垂直管理下的護(hù)士分層級(jí)管理前)與2010年7～12月(實(shí)施護(hù)理垂直管理下的護(hù)士分層級(jí)管理后)護(hù)理綜合質(zhì)量、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，護(hù)士對(duì)工作滿意問(wèn)卷情況。實(shí)施新的管理模式前后，研究對(duì)象的基本資料、檢查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 護(hù)士層級(jí)設(shè)置，實(shí)行崗位管理 為積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理部和由護(hù)士長(zhǎng)組成的質(zhì)量檢查小組成員一起學(xué)習(xí)討論，參考相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我院的實(shí)際，確定我院注冊(cè)護(hù)士的層級(jí)設(shè)置分為1，2，3級(jí)三個(gè)層級(jí)，各層級(jí)護(hù)士的任職在符合基本條件下，本著能力優(yōu)先、有利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展，適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理模式需求為出發(fā)點(diǎn)由科室確定［2，3］。在開(kāi)展的15個(gè)示范病區(qū)試行，護(hù)士長(zhǎng)將本科護(hù)士人員分層設(shè)置申報(bào)，護(hù)理部審核通過(guò)并記錄于護(hù)士技術(shù)檔案?jìng)浒浮槠ヅ湫碌淖o(hù)理人員分層管理模式，設(shè)定1，2，3級(jí)護(hù)士的崗位任職條件，明確工作職責(zé)，見(jiàn)表1。

表1 我院護(hù)士層級(jí)設(shè)置及相應(yīng)任職條件、主要職責(zé)

2.2 改變工作模式，成組分層責(zé)任制整體護(hù)理模式 示范病區(qū)護(hù)士分成2個(gè)責(zé)任小組，各組原則按照1∶2∶4配置3，2，1級(jí)護(hù)士，各組中的3級(jí)護(hù)士為責(zé)任組長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士按床位分管患者，每個(gè)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理6～8例患者的全部治療和護(hù)理工作，3級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)本組急、危重、一級(jí)護(hù)理技術(shù)難度高的患者護(hù)理和本組業(yè)務(wù)指導(dǎo)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)。1，2級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)二、三級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定和較輕的患者護(hù)理，每天白班各小組包含3個(gè)層級(jí)的護(hù)士搭配協(xié)作，科室建立患者病情交班本記錄各組患者特殊交班內(nèi)容，各組向夜班護(hù)士分別交接所管患者病情，責(zé)任組長(zhǎng)保持通訊聯(lián)絡(luò)，隨時(shí)指導(dǎo)夜班護(hù)士工作。護(hù)士長(zhǎng)排班可根據(jù)本科室工作量的時(shí)間特點(diǎn)和變化，采取彈性排班和連續(xù)分時(shí)間段的APN排班綜合運(yùn)用，在繁忙時(shí)段的清晨、中午、上半夜增加護(hù)理人員排雙班，每天交班次數(shù)不超過(guò)3次，節(jié)省時(shí)間和人力，避免繁瑣，保證護(hù)理工作的連續(xù)性和護(hù)理質(zhì)量及安全。

2.3 實(shí)行護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)，動(dòng)態(tài)管理 為提高護(hù)理人員的臨床實(shí)踐和綜合素質(zhì)能力，促進(jìn)各層級(jí)護(hù)士的個(gè)人職業(yè)生涯成長(zhǎng)，護(hù)理部編制了《護(hù)士分層培訓(xùn)手冊(cè)》進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和個(gè)人技術(shù)檔案記錄，每位護(hù)士1冊(cè)，本人保管，實(shí)行導(dǎo)師制培訓(xùn)，上層級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)下層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)3級(jí)護(hù)士培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包含3個(gè)方面:(1)各層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃，由各護(hù)理單元根據(jù)專科特點(diǎn)制定1，2，3級(jí)護(hù)士不同的層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃項(xiàng)目(含基礎(chǔ)和專科護(hù)理技能)和目標(biāo)要求。3級(jí)護(hù)士在體現(xiàn)專科護(hù)理技術(shù)難度、教學(xué)和護(hù)理科研方面有較高的要求。(2)各級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)，依計(jì)劃列出具體的量化考評(píng)內(nèi)容。(3)臨床護(hù)理個(gè)案累計(jì)記錄，以表格式記錄培訓(xùn)護(hù)理個(gè)案情況，表格眉欄項(xiàng)目有科室、護(hù)士級(jí)別、導(dǎo)師姓名，護(hù)理個(gè)案項(xiàng)目、完成時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、考核評(píng)價(jià)。操作培訓(xùn)由上一級(jí)護(hù)士督促考評(píng)下一級(jí)護(hù)士完成計(jì)劃規(guī)定項(xiàng)目和數(shù)量的臨床護(hù)理個(gè)案，各級(jí)護(hù)士如實(shí)記錄培訓(xùn)考核內(nèi)容，護(hù)士長(zhǎng)和導(dǎo)師記錄考核結(jié)果并簽名;理論培訓(xùn)為院級(jí)、科級(jí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、專題講座、護(hù)理查房，并結(jié)合自學(xué)的方式進(jìn)行。護(hù)理部定期安排不同級(jí)別的護(hù)士進(jìn)行理論考試，考試成績(jī)記錄在個(gè)人技術(shù)檔案，每月護(hù)理部的質(zhì)量檢查將層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)列為檢查內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)。護(hù)士的層級(jí)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，依據(jù)護(hù)士的臨床工作年限、業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)的提高、分層培訓(xùn)計(jì)劃的完成和考核記錄，級(jí)別可以逐級(jí)提升，由個(gè)人提出申請(qǐng)，護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)鑒定，報(bào)護(hù)理部審核批準(zhǔn)，隨之改變培訓(xùn)手冊(cè)的培訓(xùn)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)、導(dǎo)師。護(hù)士變動(dòng)科室，則按所到科室的專科要求而變化培訓(xùn)內(nèi)容。

2.4 護(hù)理垂直績(jī)效考核，激發(fā)護(hù)士工作熱情 護(hù)理部對(duì)護(hù)士的獎(jiǎng)金實(shí)行完全的垂直管理，在護(hù)理績(jī)效分配方案中以護(hù)理工作量、護(hù)理難度、崗位風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度調(diào)查、護(hù)理人員的職業(yè)成長(zhǎng)性(學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和科研)等考核量化指標(biāo)，依托我院的信息化發(fā)展的平臺(tái)，將各項(xiàng)護(hù)理考核量化指標(biāo)運(yùn)用護(hù)理信息軟件核算，將獎(jiǎng)金核算到護(hù)理單元，與科室經(jīng)濟(jì)收入不掛鉤。護(hù)士長(zhǎng)考核各層級(jí)護(hù)士工作職責(zé)的落實(shí)，按層級(jí)系數(shù)，各層級(jí)護(hù)士所分管的不同護(hù)理級(jí)別患者的人數(shù)，結(jié)合出勤、工作表現(xiàn)及科室自定的獎(jiǎng)罰條例分配獎(jiǎng)金，體現(xiàn)與護(hù)理工作量和質(zhì)量相關(guān)的分配機(jī)制，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得。年度對(duì)考核優(yōu)秀者護(hù)士考慮升級(jí)使用和評(píng)優(yōu)條件，多次考核較差考慮降級(jí)使用，形成“能者上，庸者下”的激勵(lì)機(jī)制;在護(hù)理查房、護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、臨床教學(xué)及疑難病例討論等護(hù)理業(yè)務(wù)活動(dòng)中充分體現(xiàn)層級(jí)作用。護(hù)理垂直績(jī)效考核極大地提高了護(hù)士的工作積極性，穩(wěn)定了高風(fēng)險(xiǎn)、苦累護(hù)理崗位的護(hù)士隊(duì)伍。

2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.5.1 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià) 比較2010年1～6月實(shí)施護(hù)理垂直管理下的護(hù)士分層管理前與2010年7～12月護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量檢查的評(píng)分。

2.5.2 患者滿意度調(diào)查 采用我院自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)住院3 d以上的患者或家屬發(fā)放1800份(管理前后各900份)患者滿意度調(diào)查表，現(xiàn)場(chǎng)全部收回，內(nèi)容包括入院指導(dǎo)、患者知曉責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)、患者知曉護(hù)理級(jí)別、護(hù)士按級(jí)別護(hù)理、服務(wù)態(tài)度、及時(shí)幫助患者解決問(wèn)題、主動(dòng)溝通、主動(dòng)服務(wù)、疾病知識(shí)宣教、病區(qū)安靜及病床單元清潔等10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)以“是”(10分)和“否”(0分)為選項(xiàng)。

2.5.3 護(hù)士工作滿意度調(diào)查，采用國(guó)際上廣泛使用的護(hù)士工作滿意度量表，該量表分8個(gè)維度31個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明工作滿意程度越高，均數(shù)3.03分是對(duì)工作評(píng)價(jià)滿意的最低指標(biāo)。量表信度:內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89［4］，實(shí)施護(hù)理垂直管理下的護(hù)士分層管理前后對(duì)278名護(hù)士對(duì)工作滿意度問(wèn)卷調(diào)查。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

護(hù)理垂直管理下的護(hù)士分層管理前后6個(gè)月比較，護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)見(jiàn)表2，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理安全、病房管理、健康教育、整體護(hù)理得分均有提高(P＜0.05)，院內(nèi)感染和護(hù)理文書(shū)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。發(fā)放的1800份患者滿意度調(diào)查表，患者對(duì)護(hù)士平均滿意度調(diào)查情況見(jiàn)表3;對(duì)278名護(hù)士工作滿意度問(wèn)卷調(diào)查，實(shí)施護(hù)理垂直管理下的護(hù)士分層管理前后調(diào)查情況見(jiàn)表4。

表2 護(hù)士分層管理前后護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分比較(分±s)

表2 護(hù)士分層管理前后護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分比較(分±s)

注:1)為 t'值

時(shí)間2010年1～6月病區(qū)數(shù) 基礎(chǔ)護(hù)理 護(hù)理安全 病房管理 健康教育 院內(nèi)感染 護(hù)理文書(shū) 整體護(hù)理15 91.23 ±1.86 90.12 ±3.54 89.87 ±4.32 85.45 ±2 2010年7～12月t值P.73 98.56 ±1.95 89.79 ±3.45 92.67 ±2.45 15 99.26 ±1.22 95.87 ±2.34 95.38 ±3.35 96.97 ±1.32 98.84 ±1.32 90.36 ±2.38 97.66 ±1.45 13.9813 5.2480 3.9037 14.71351)0.4605 0.5267 6.7884＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 0.6487 0.6025 ＜0.0值01

表3 實(shí)施垂直護(hù)理管理前后患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表比較 條目(%)

表4 護(hù)士分層管理前后護(hù)士對(duì)工作滿意度比較(分±s)

表4 護(hù)士分層管理前后護(hù)士對(duì)工作滿意度比較(分±s)

注:1)為 t'值

項(xiàng)目 分層管理前(n=278)分層管理后(n=278) t值 P值總的工作滿意度水平 2.75 ±0.32 3.21 ±0.48 13.29501)＜0.05專業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì) 2.65 ±0.65 3.03 ±0.62 7.0534 ＜0.001工作的支配與參與決策的機(jī)會(huì)2.48 ±0.61 3.35 ±0.59 17.0929 ＜0.001福利待遇與公平原則 2.87 ±0.65 3.58 ±0.55 13.90311)＜0.05家庭與工作平衡 2.65 ±0.71 3.20 ±0.45 10.90931)＜0.05對(duì)排班的滿意度 2.75 ±0.55 3.34 ±0.58 12.3072 ＜0.001社會(huì)或?qū)I(yè)上交流與交往的機(jī)會(huì)3.05 ±0.30 3.08 ±0.32 1.1404 0.2541與同事者的關(guān)系 3.48 ±0.43 3.55 ±0.49 1.79031)＞0.05工作被稱贊和認(rèn)可 2.69 ±0.46 3.15 ±0.97 7.14431)＜0.05

4 討論

4.1 護(hù)士分層管理滿足了不同層次患者的需求 對(duì)于急、危重癥患者來(lái)說(shuō)，護(hù)士的思維判斷能力和技術(shù)水平對(duì)患者的預(yù)后有重要影響和作用，與患者安全、疾病轉(zhuǎn)歸有明顯相關(guān)性。在臨床護(hù)理中由高層級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)急危重癥患者所有護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理，體現(xiàn)護(hù)士分層不分等，注重層級(jí)間的分工協(xié)作;高層級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，將護(hù)理質(zhì)控前移，質(zhì)控在本組當(dāng)班完成，有利于提高護(hù)理質(zhì)量和保障患者安全，為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理照護(hù)，深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵。

4.2 護(hù)士分層管理、責(zé)任包干增強(qiáng)了責(zé)任感 責(zé)任護(hù)士所管的患者相對(duì)固定，對(duì)所管患者的診斷、治療、護(hù)理、病情非常熟悉，有很強(qiáng)的責(zé)任感，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常積極主動(dòng)參加醫(yī)師查房，關(guān)心患者檢查報(bào)告，看專業(yè)書(shū)和藥物說(shuō)明，與患者溝通語(yǔ)言更多，且更有專業(yè)水準(zhǔn)，體現(xiàn)了護(hù)士的職業(yè)價(jià)值和知識(shí)價(jià)值，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)每例患者都知道自己的責(zé)任護(hù)士，病房還是那個(gè)病房，護(hù)士還是那些護(hù)士，護(hù)患關(guān)系卻變得更加和諧。

4.3 護(hù)士分層管理拓展了護(hù)士職業(yè)生涯的空間 對(duì)于護(hù)士職業(yè)生涯可向2個(gè)方向發(fā)展，一是向?qū)？谱o(hù)士發(fā)展的護(hù)理專家型，二是向護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)發(fā)展的管理型人才［5］。能充分發(fā)揮高年資護(hù)士的技術(shù)水平，做到人盡其才，體現(xiàn)自身價(jià)值，有利于護(hù)理人才培養(yǎng)和階梯的構(gòu)建。設(shè)定相應(yīng)的層級(jí)考核培訓(xùn)制度，層級(jí)動(dòng)態(tài)管理，通過(guò)自己的努力，低級(jí)向高級(jí)的級(jí)別晉升，促成護(hù)士職業(yè)成長(zhǎng)的動(dòng)力，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，樹(shù)立終生學(xué)習(xí)的理念，形成爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)的陽(yáng)光團(tuán)隊(duì)。

4.4 護(hù)理垂直管理下的績(jī)效分配，調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作積極性

建立合理的體現(xiàn)護(hù)理水平、工作質(zhì)量的護(hù)士分層級(jí)系數(shù)的薪酬體系，而不以科室經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為核算依據(jù)，體現(xiàn)護(hù)士的技術(shù)含量和勞動(dòng)價(jià)值，使護(hù)理管理更具人性化和科學(xué)化，促進(jìn)了護(hù)理獨(dú)立學(xué)科的發(fā)展。

總之，對(duì)于護(hù)士的層級(jí)確定、各層級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、需要有一個(gè)權(quán)威的、統(tǒng)一規(guī)范的專家評(píng)審體系，各層級(jí)護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)也是需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

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