整合心理療法治療32例強迫性神經癥

王 祥

強迫性神經癥是以強迫觀念，強迫沖動或強迫行為等癥狀為主要表現的一種神經癥，國外報告的患病率為0.1‰～2.3‰(Carey 等，1980)，我國為0.3‰(1982)［1］。藥物治療的總體有效率不高，隨著近年來國內外對其相關問題的研究，各種心理療法亦應用于臨床。我們使用整合心理療法較長時間治療強迫性神經癥，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 為我院2009～2011年心理門診患者中符合ICD-10 強迫性神經癥診斷標準者32 例，男12 例，女20 例，年齡18～56歲，平均年齡(32.4 ±8.96)歲。23例已婚，9例未婚，1例離異。所有患者均緩慢起病，病程8～64 個月，僅2 例曾有完全緩解的間歇期，其他呈波動病程。18 例患者病前為強迫性人格，13 例患者可有明確誘發因素:親人因病逝去3 例，戀愛受挫2 例，工作環境及壓力3 例，其他不良精神刺激5 例。臨床表現為單純強迫思維者6 例，強迫行為者7 例，強迫思維和強迫行為同時存在者19 例。

1.2 方法(1)所有患者均自愿接受治療，并且有良好的治療依從性，家屬能夠遵醫囑配合督促完成治療師布置的家庭作業并作相關記錄。(2)21 例伴有明顯焦慮、抑郁情緒的配合使用帕羅西汀20 mg/d，不使用其他抗精神病藥物。(3)治療16 周進行療效評定，前4 周每周面診2 次，第5～16 周每周面診1 次，療程完成后繼續采用面診，電話及信件等方式進行心理治療的指導及隨訪。(4)詳細了解患者的成長及健康狀況，性格特征，社會環境因素，曾遇到的不良生活事件以及本病的發生發展過程等，采用類似心理分析的“自由聯想”，也就是我們研究的“指導聯想”，即傾聽患者的創傷經歷，幫助他們找尋“心理癥結”，并認識由此產生的無意識保護行為，通過認知領悟和行為矯正的方法，促使他們建立新的健康的認知和行為模式。(5)16 周的治療分三個階段:第一階段為指導聯想階段(0～4 周)。讓患者在一個安靜，光線和溫度適宜的房間內(專用的心理治療室)，平躺在沙發上，治療師應用專業的指導語，幫助患者打消顧慮，平靜心情，鼓勵患者回憶創傷前后的原始想法，并將它敘述出來，不要因為害怕難為情或是怕他人感到荒唐離奇而刻意加以修改，同時讓患者回憶童年起所遭遇到的一切經歷或精神創傷與挫折，從中發現與病情有關的心理因素。治療師從獲取的資源中幫助患者分析“心理癥結”即分析患者無意識的心理防御機制，以及源自于本我的自我保護行為。第二階段為認知領悟階段(4～8周):治療師采用團體咨詢的方式集中為患者講解心理學基本理論基礎知識，內容主要為弗洛伊德的精神分析，馬斯洛的需要層次理論以及巴浦羅夫的條件反射理論。幫助患者認識本我的無意識心理防御機制，從而領悟現實中自我的病態行為模式產生的機理。第三階段為行為矯正階段(8～16 周)。此階段治療師采用行為矯正的方法，如厭惡，暴露，系統脫敏，沖擊及示范操作等療法針對不同時期患者的靶癥狀加以矯正，同時對健康的行為模式加以鼓勵，病態行為加以懲罰，從而促使健康行為模式成為自我的習慣，替代病態的行為模式，達到治療目的。面診時要求治療師耐心聆聽患者的陳述和意見，對患者提出的困惑予以解釋和幫助，同時要求治療師要讓患者認識每一治療步驟的意義和要求，檢查家庭作業記錄，給予肯定和支持，建立相互信任、平等友好的治療聯盟。

1.3 療效評定(1)痊愈:癥狀完全消失;(2)顯著進步:癥狀大部分消失，程度明顯減輕;(3)進步:癥狀部分減少或程度稍減輕;(4)無效:癥狀無變化或較前加重。所有患者治療前后進行SCL-90 的評定比較。

2 結果

治療16 周臨床療效評定:痊愈12 例，顯著進步11 例，進步6 例，無效3 例。總體有效率71.87%。治療16 周前后SCL-90 評定比較詳見表1。

表1 治療前后SCL-90 評分比較(±s)

表1 治療前后SCL-90 評分比較(±s)

項目治療前治療后t 值P值軀體化1.97±0.641.51±0.572.571＜0.01強迫1.95±0.721.56±0.731.807＜0.05人際關系1.94±0.661.61±0.591.704＜0.05抑郁2.01±0.741.64±0.832.413＜0.01焦慮1.99±0.671.63±0.741.943＜0.05敵對1.97±0.421.60±0.471.714＜0.05恐怖2.27±0.561.67±0.642.582＜0.01偏執1.94±0.641.79±0.731.461＞0.05精神病性1.84±0.561.75±0.521.171＞0.05

從表1 中可見，治療前后軀體化、抑郁及恐怖的因子分有顯著性差異(P＜0.01);強迫、人際關系、焦慮及敵對有差異(P＜0.05);而偏執和精神病性的因子分變化不明顯(P ＞0.05)。

3 討論

近年來隨著心理學研究的不斷深入、各種心理治療技術在臨床上的廣泛使用，越來越多的學者認為單一的治療理論具有局限性，臨床上沒有任何一種方法能夠適用于所有患者、所有情況，因此各種心理治療趨于整合。本文通過對心理分析、認知領悟和行為矯正的整合治療了32 例強迫性神經癥，取得了較好的治療效果。

3.1 指導聯想是治療成功的基礎 本研究通過指導聯想可以在短時間內找到患者的“心理癥結”并通過對其分析，讓患者能夠接受自己無意識的心理反應和自我保護行為。

3.2 認知領悟是治療成功的關鍵 本研究以鐘氏的“領悟”理論為指導進行認知心理治療，結合我國文化特點，幫助病人識別產生強迫癥狀的情緒和自動性想法，包括潛意識的因素，使患者達到領悟的效果。

3.3 行為矯正是治療成功的保障 行為治療學家認為神經癥實際是一種持久的適應不良性習慣，通過行為操作訓練以摒棄不良的習慣，建立新的條件反射達到治療目的。本研究在行為矯正時注意了患者不同時期的靶癥狀，并有針對性的設計了細致具體的治療方案，使強迫癥狀得到明顯改善。

3.4 良好的治療關系，有力的社會支持是獲得療效的保證本研究顯示治療效果好的痊愈患者均能夠與醫生保持相互信任、平等友好的治療關系，同時都能夠得到家庭、朋友的關心，遵醫囑行為良好，治療依從性高。反之則療效不佳。

綜上所述，本研究采用了心理分析、認知領悟和行為矯正三種治療方法，集各家所長并將之整合，應用于強迫癥的治療，取得了較好的治療效果。但本文樣本量較少，且缺少長期療效的追蹤評估，有待我們進一步觀察。

［1］沈漁邨.精神病學［M］.第5 版.北京:人民衛生出版社，2009:1602.