左卡尼丁治療血液透析患者慢性心力衰竭的療效觀察

曹 磊，郭三千

慢性心力衰竭(CHF)是維持性血液透析患者最終的并發(fā)癥，也是導致死亡的最主要原因，行血液透析治療患者40%合并充血性心力衰，故維持性血液透析患者對心肌的保護尤為重［1］。盡管在過去的20 余年中，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑等藥物在臨床廣泛應用，使心力衰竭患者的生存期及生活質(zhì)量得到較大改善，但心功能(NYHA 分級)Ⅲ、Ⅳ級患者的預后仍很差，1年死亡率仍高達50%以上［2］。CHF 的心臟由于結(jié)構及血供的變化，心臟組織無1 例外地發(fā)生“能量饑餓”。這是對CHF 患者應用現(xiàn)代心力衰竭治療模式外，另辟“能量代謝”治療的理論基礎［3］。脂肪酸氧化產(chǎn)生能量是心肌重要的能量來源之一，而左卡尼丁是脂肪酸轉(zhuǎn)運載體，可使線粒體外脂肪酸轉(zhuǎn)運進入線粒體，經(jīng)β-氧化提供能量。本文回顧性分析我院慢性腎功能不全尿毒癥患者應用左卡尼丁治療的臨床資料，探討左卡尼丁對心功能的改善作用。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇我院2007年1月～2010年12月收治的慢性腎功能不全(尿毒癥期)合并慢性心力衰竭患者86 例，男49 例，女37 例;平均年齡(39.2 ±9.7)歲。均符合第7 版內(nèi)科學尿毒癥診斷標準［4］。NYHA 心功能分級［4］:Ⅲ級57 例，Ⅳ級29 例，均正規(guī)血液透析，透析時間(12.3 ±5.5)個月。原發(fā)病:為慢性腎炎36 例，糖尿病腎病36 例，高血壓腎病5 例，梗阻性腎病5 例，多囊腎4 例。血液透析均采用碳酸氫鹽透析液，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周2～3 次，每次4.0～4.5 h。將患者隨機分為2 組:對照組43例，男29 例，女14 例，年齡22～47 歲，平均年齡(39.21 ±7.33)歲;觀察組43 例，男22 例，女21 例，年齡21～49 歲，平均年齡(38.81 ±8.8)歲，2 組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法(1)治療方法:2 組均采用ESRD 常規(guī)處理，擴血管、糾正貧血、改善鈣磷代謝紊亂，并按現(xiàn)代心力衰竭治療模式［5］，充分合理應用標準治療藥物:①利尿劑;②腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑;③β-受體阻滯劑;④洋地黃制劑，部分重癥患者短期應用多巴胺及多巴酚丁胺等非洋地黃類正性肌力藥物;積極控制誘發(fā)因素。治療組在標準化治療基礎上加用左卡尼丁(商品名雷卡，常州蘭陵制藥有限公司)1 g 靜脈注射(如當日透析，為透析后應用)，每周3 次，連用3個月。療程結(jié)束后，重新評定心功能分級。療效評價，顯效:癥狀及體征消失或心功能提高2 級以上:有效:癥狀及體征緩解或心功能提高1 級以上;無效:癥狀及體征無改善。甚至加重或心功能提高不足1 級。(2)檢查方法:患者在接受治療前后常規(guī)行心臟超聲檢查，彩色多普勒超聲儀為西門子公司生產(chǎn)，血液透析前后檢測醫(yī)生均為同1 人。檢測內(nèi)容包括左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁舒張末期厚度(LVPwT)、射血分數(shù)(EF)及最大血流速度比(E/A)。。我院成人心臟超聲正常值:LVEDD34～55 mm，IVST 6～11 mm，LVPwT6～11 mm。左室收縮功能障礙診斷標準:EF＜50%。左室舒張功能障礙診斷標準:E/A＜1。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以±s表示，2 組均數(shù)比較采用配對t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療前后心功能分級的變化:見表1。2 組治療前后心功能改變超聲檢測結(jié)果顯示，經(jīng)3 個月治療后，2 組LVMI 和LVEDD 與治療前比較均有明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但對照組IVST、LVPwT 和E/A 透析前后比較差異無統(tǒng)計學意義;觀察組治療3月后IVST、LVPwT 明顯降低，E/A 顯著升高，與治療前及對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 2 組治療前后心功能分級變化

表2 2 組治療前后心功能改變(±s)

表2 2 組治療前后心功能改變(±s)

注:與治療前比較，* P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05。

組別左室舒張末期內(nèi)徑(mm)室間隔厚度(mm)左室后壁舒張末期厚度(mm)射血分數(shù)(%)最大血流速度比觀察組:43治療前50.87 ±3.1812.3 ±0.8011.70 ±1.6347.45 ±4.520.83 ±0.13治療后45.17 ±3.23*9.91 ±0.76* #9.45 ±0.93* #50.05 ±6.63*1.08 ±0.11* #對照組:治療前50.50 ±3.7812.3 ±1.3311.75 ±1.3547.22 ±5.010.86 ±0.16治療后48.21 ±3.78*11.9 ±0.8911.16 ±1.2948.41 ±3.23*0.9 ±0.19

3 討論

卡尼汀(carnitine)又名肉毒堿、維生素BT，是一種氨基酸衍生物，具有氨基酸和維生素的特性，基本功能是運載長鏈脂肪酸進入線粒體內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，參與β-氧化，清除線粒體中有潛在毒性的脂肪酸代謝產(chǎn)物［6］。卡尼汀可產(chǎn)生各種具有不同鏈長的酰基肉毒堿，其中僅L 異構型即左卡尼汀(Levocarnitine，LCN)具生物活性。L-CN 是水溶性季胺化合物，內(nèi)源性L-CN由賴氨酸和蛋氨酸通過多種酶作用，在肝臟、腎臟及腦組織中合成。其主要作用是將長鏈脂肪酸從胞質(zhì)轉(zhuǎn)運入線粒體內(nèi)膜，經(jīng)Krebs 循環(huán)，進行β-氧化，產(chǎn)生ATP，同時調(diào)節(jié)線粒體內(nèi)乙酰輔酶A(CoA)與CoA 比值，刺激肝臟生酮過程，促進蛋白質(zhì)降解，抗氧化和刺激糖原異生等作用［7］。長期血液透析的慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)患者常因食欲缺乏，造成L-CN 前體攝入減少，腎功能障礙致體內(nèi)卡尼汀的生物合成降低，腎臟重吸收L-CN 減少。L-CN 分子量小，水溶性好，不與血漿蛋白結(jié)合，在透析過程中可大量被清除，造成血漿和組織內(nèi)卡尼汀的濃度降低，使得MHD 患者L-CN 有資料表明，在一個透析周期內(nèi)，可有將近75%的游離卡尼汀從血漿中流失掉，而內(nèi)源性L-CN 的合成不足以彌補前次血液透析的損失，MHD 患者血漿和骨骼肌中卡尼汀濃度會下降，透析3 個月的患者約90%出現(xiàn)L-CN 缺乏的臨床表現(xiàn)［8］。有學者研究表明血液透析患者血漿中的卡尼汀濃度降低，而酰基肉毒堿濃度升高，酰基肉毒堿和總卡尼汀的比值高于健康者。L-CN 儲備的降低，造成或加重MHD 患者的營養(yǎng)不良、心肌損害、心律失常及透析相關性疾病等，透析耐受性降低，嚴重影響生活質(zhì)量和長期存活率。此外這些患者低血壓發(fā)作可能也歸因于組織內(nèi)卡尼汀儲備的降低［9-10］。據(jù)文獻報道70%～75%的長期維持性HD 患者有左心室功能受損及左心室肥大，左心功能不全常常是心功能受損的早期表現(xiàn)，50%MHD 患者死于心血管疾病，其發(fā)生率與年齡的增長和接受透析時間呈正相關。病因除嚴重貧血、透析不充分、感染、高血壓外，心肌營養(yǎng)不良、L-CN 缺乏是導致MHD 患者發(fā)生心血管疾病的重要原因。由于L-CN 缺乏，不能有效清除心肌內(nèi)脂肪酸代謝產(chǎn)物，大量脂質(zhì)堆積于胞質(zhì)內(nèi)，心肌缺血、缺氧，且心肌代謝以無氧酵解供能為主，毒性長鏈乙酰CoA 和脂肪酸堆積，加重心肌損傷，促進心肌細胞凋亡，心臟功能受損［11-12］。L-CN 可有效平衡心肌細胞的能量代謝，減少心肌細胞凋亡，增強心肌收縮力，使心力衰竭得以好轉(zhuǎn)［13］。由于L-CN 可以提高紅細胞膜的穩(wěn)定性，促進紅細胞向組織內(nèi)釋放更多的氧，改善心肌血供，從而提高心肌收縮力。有研究觀察L-CN 對MHD 的CRF 合并慢性心力衰竭的患者心臟結(jié)構和功能的影響，補充L-CN 后，左心室舒張末期內(nèi)徑、收縮末期內(nèi)徑明顯縮小，左心室射血分數(shù)明顯提高［14］。也有人觀察MHD 患者應用L-CN 治療后，血脂明顯降低，血紅蛋白上升，體力明顯恢復，心肌收縮力也增強，心功能指數(shù)明顯改善［15］。

本資料中觀察組因應用左卡尼汀改善了心臟舒張功能，且明顯使IVST 和LVPwT 下降，逆轉(zhuǎn)了左室肥厚，減少了心肌重構，有進一步改善CHF 患者心功能的療效，用藥過程中。其機制與采用左卡尼丁替代療法改善衰竭心肌能量代謝，增加能量產(chǎn)生而提高組織器官的功能，同時減少有害物質(zhì)在心肌細胞內(nèi)的堆積，減輕心肌損傷，抑制因卡尼丁缺乏對心肌代謝的不良作用，使心臟功能得以修復和改善，且用藥過程中，未發(fā)現(xiàn)明顯副作用，安全有效。

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