計算機輔助CT引導經皮肺結節穿刺活檢臨床應用

喬曉春，沈龍山

肺結節的臨床表現及影像學征象大多不典型，據此準確定性診斷往往較為困難。對肺內較大的病灶、符合胸穿適應癥的病例，經皮穿刺活檢是一種較相對安全、簡便、可靠的方法，對病變的定性診斷有重要價值，同時在立體定向放射治療中，也作為放置內標記定位的重要方法［1-2］。然而肺內結節病灶較小，常規方法穿刺活檢具有較大風險［3］。本研究基于CT薄層掃描圖像，采用計算機輔助立體定位技術，對肺內結節灶(直徑≤3 cm)經皮穿刺活檢，取得了較高的成功率，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年5月～2012年1月78 例CT 診斷為“孤立性肺結節”的患者行計算機輔助定位CT 引導下經皮肺活檢術。其中男51 例，女27 例;年齡20～76 歲，平均年齡(55.7 ±10.8)歲。均為術前各種檢查不能定性者，為進一步治療需明確病變性質或病理類型。

1.2 操作方法 所有肺結節均在計算機工作站行三維平面重組輔助精確定位。計算機工作站配置:型號:Dell OPTIPLEX 380，顯示芯片:ATI Radeon HD 4550。操作系統:Microsoft windows XP Professional，2002 Service Pack2，微軟中國。工作站系統:eFilm Workstation，版本2.1.2.352，Merge Med co.，美國。穿刺術前均做出凝血時間檢查，高齡及有心臟病史的患者作心電圖檢查，所用穿刺針為美國CooK公司的18～20 G 肺切割針及抽吸針，和日本八光公司的17 G、18 G、20 G，切割針及抽吸針。CT 檢查所用機型為GE-LIGHTSPEED。所有病例在首次普通CT 掃描檢查后均要求于結節灶區域放置定位柵格，再行薄層高分辨率CT 掃描，圖像導入計算機工作站，設計最佳穿刺路徑:(1)結節至皮膚最短路徑(經過結節中心且與結節最臨近皮膚平面的垂線)不經過肋骨或肩胛骨的，取該最短路徑為穿刺路徑，穿刺方向與皮膚垂直，穿刺點為最短路徑與皮膚平面交點。(2)最短路徑經過肋骨或肩胛骨的，取結節至臨近骨邊緣最短路徑為穿刺路徑。肋骨取肋上緣，以避開肋間神經及血管。測量、記錄穿刺路徑與骨緣所在皮膚平面的夾角。(3)標記穿刺點，測量該點至結節中心距離為穿刺深度。病灶局部皮膚常規消毒、鋪巾后用2%利多卡因局麻醉，再次于穿刺點及結節灶區域薄層CT 掃描進一步確定、修正進針點位置、進針方向及深度。穿刺針經皮穿刺進入，在預計進入病灶前，啟動CT 監視掃描，確定或對進針方向做小幅調整，但誤差較大時則需重新定位，重復上述步驟。確保針尖逐步接近并最終送入結節灶。CT 監視掃描確定針尖位于結節內后，快速取得足夠的組織，一般取3 次。術后常規全胸部CT 掃描觀察有無氣胸及出血等并發癥的發生。術前薄層CT 定位掃描及術中監視掃描均在呼吸監控下，于平靜、均勻呼吸狀態的吸氣末且呼吸監控波上在等波幅時命令患者屏氣后立即啟動掃描，以最大限度規避呼吸所造成的定位誤差。

1.3 病理檢查 所有病例穿刺得到的組織均同時作組織學和細胞學檢查。涂片3～4 張，組織塊用10%甲醛固定。如疑為感染性病變，還行革蘭氏染色、細菌和真菌培養、涂片找抗酸桿菌。診斷標準:金標準為手術的病理結果，和臨床隨訪證實的結果。其中良性病變的隨訪診斷標準須滿足2 個條件:(1)病灶消失或縮小;(2)病灶穩定不變達24 個月以上［1-4］。

2 結果

本組78 例患者中，肺穿刺結果顯示:惡性病變49 例，經手術病理證實其中腺癌29 例，(包括肺泡細胞癌4 例);鱗癌12 例;肺內淋巴瘤2 例;轉移瘤6 例。良性病變29 例，26 例經證實為真，分別是:7 例為結核，其中手術證實為4 例，抗癆后病灶縮小消失3 例;另外8 例為慢性炎癥，5 例經抗炎后病灶縮小，3 例手術后結果為機化性炎癥。肺良性腫瘤2 例，肺隱球菌感染2 例，肺栓塞1 例，肺膿腫6 例，3 例經證實此法檢查為假陰性:1 例肺穿刺組織病理結果為慢性炎癥，隨訪證實。患者2 個月后肝、骨轉移，半年后死亡;另1 例肺穿刺組織病理考慮結核，手術病理為肺腺癌;肺穿刺組織病理未給出明確結果，隨訪半年后結節灶增大，累及胸膜明顯環形增厚，8個月后患者死亡。總的穿刺敏感性94.2%，特異性100%，符合率96.1%，陽性預測值100%，陰性預測值89.6%。并發癥:78 例中有9 例發生不同程度的氣胸，發病率為11.54%，肺壓縮最多1 例20%，2 周后自行吸收，無1 例應用胸腔閉式引流;11 例肺內針道少量滲血，10 例未經處理幾天后自行吸收，另1 例術后咯血約50 ml，用垂體后葉素后止血;1 例術后1 d 胸腔大量出血，行手術切除腫瘤并止血，總出血發生率為16.67%。

圖1 肺結節三維重組。A:橫斷位 B:矢狀位 C:冠狀位 N:肺結節灶

圖2 肺結節穿刺。N:肺結節灶

3 討論

3.1 肺結節經皮穿刺肺活檢技術要領及體會 CT 引導下經皮穿刺的準確性:本組肺結節穿刺病例的敏感性94.2%，特異性100%，準確率96.1%，有3 例假陽性，可能為穿取組織少或定位不夠準確所致。因此我們體會:在肺內病灶，當針尖接近病灶時作薄層上下掃描以明確針尖在病灶內。肺內病灶因為考慮到并發癥不宜進針次數過多，一般1～2 次，穿刺針口經不宜過粗，一般18 G 以下。較大結節病變可多次，并選用較粗的穿刺針以保證取得足夠組織。穿刺時最好有病理醫生在場指導，可觀察有無陽性發現或決定所獲組織是否足夠，必要時立即重復穿刺可提高陽性率。本組病例中有1 例肺內結節細胞學陽性，而組織學未發現惡性細胞，手術證實為鱗癌，提示所取組織應同時作細胞學和組織學檢查，以提高成功率。肺結節病灶較小，對定位的精度要求較高。為此，應在術前充分利用計算機輔助多平面重組技術，提高結節灶的三維空間定位精度。OHNO Y 等報道采用多平面重組技術，可使經皮胸部CT 引導的活檢準確率顯著提高［4］，與本文結果一致。

經皮穿刺中有一定的假陰性率，所以陰性結果不能絕對除外惡性。一般來說，良性病變的穿刺準確性低于惡性腫瘤且特異性差。但穿刺為結核炎性肉芽腫等屬于肯定結果時僅需定期復查;但為出血壞死，炎性細胞浸潤，異形細胞等非特異陰性結果時，應重新穿刺或在2，6，12，24月階段觀察病灶大小形態，生長速度等。2年內病灶無增大則屬良性可中止隨訪，當臨床和影像高度懷疑惡性，而穿刺未獲肯定結果時應建議手術。

3.2 肺結節經皮穿刺肺活檢術并發癥及預防 肺穿刺常見的肺內并發癥為氣胸及肺出血。本組氣胸發生率為11.54%，較文獻報道較低［5-6］，應與穿此前結節的精確定位及穿刺路徑選擇有關，也可能因為本組病例周圍型病灶較多。氣胸發生與病灶大小，離胸壁距離的遠近有關。病灶越小，離胸壁越遠氣胸發生率越高。此外，患者肺氣腫程度越高氣胸發生率越高。穿刺針粗細與肺氣腫的發生率也有密切關系［7］。穿過胸膜次數越多氣胸越易發生［8］，因此嚴格掌握適應證，選擇合適粗細的穿刺針，和熟練的操作技術將有效減少氣胸的發生率。本研究借助計算機輔助定位技術，穿刺前計算穿刺方向和深度，有助于減少穿刺次數;精確選定最短穿刺路徑，減少肺組織穿刺損傷，進一步減低氣胸發生率。

本組中有11 例肺內結節發生針道附近有滲血，發生率14.10%(11/78)，僅1 例發生咯血需垂體后葉素治療，其余均自行吸收。有1 例術后1 d 發生胸腔出血約1 000 ml，經手術切除腫瘤并止血，可能操作時損傷肋間血管。但肋間血管CT不能顯示，因此熟悉它的解剖位置及減少穿刺次數才能有效減少出血的發生，術后及時CT 復查及常規止血藥物的應用，能及時發現并盡快止血。

綜上所述，計算機輔助三維重組精確定位肺結節有利于提高CT 引導下肺結節病變活檢的準確性及安全性，減少并發癥的發生，提高陽性率和診斷符合率。

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