虛擬腸鏡在腹腔鏡結直腸手術腫瘤定位中的應用

項友群，殷微微，潘貽飛，瞿金妙，李激，張筱驊

（溫州醫學院附屬第一醫院，浙江 溫州 325000，1.腫瘤外科；2.放射科；3.肛腸科）

虛擬腸鏡在腹腔鏡結直腸手術腫瘤定位中的應用

項友群1，殷微微2，潘貽飛1，瞿金妙1，李激3，張筱驊1

（溫州醫學院附屬第一醫院，浙江 溫州 325000，1.腫瘤外科；2.放射科；3.肛腸科）

目的：探討虛擬腸鏡（CTVC）對腹腔鏡結直腸腫瘤手術的定位診斷價值。方法：45例擬行腹腔鏡手術的結直腸腫瘤患者行CTVC檢查定位腫瘤，據腔鏡手術中所見及術后切除標本判斷定位的準確性，并與腸鏡相比較。結果：CTVC檢出率為96.1%，定位準確率為100%；腸鏡檢查檢出率94.1%，定位準確率為70.1%。CTVC能準確顯示腫瘤部位及所在腸段形態，與手術所見具有良好的對應性。結論：CTVC在大腸腫瘤的定位診斷方面具有高敏感、準確、直觀、無盲區等優勢，腹腔鏡手術前檢查有助于手術順利進行，對于早期腫瘤可作為常規檢查項目。

結直腸腫瘤；腹腔鏡；仿真結腸鏡

結直腸腫瘤是常見的消化道腫瘤，手術是其治療的主要手段。隨著腹腔鏡結直腸手術技術的不斷完善與發展，該技術在全國范圍內的開展越來越廣泛。由于腹腔鏡手術失去了術中對腫瘤的觸覺感，術前準確的腫瘤定位變得尤為重要。傳統的定位方法主要有鋇劑灌腸造影、纖維結腸鏡檢查及腹部CT檢查等，盡管這些檢查方法各有所長，但都有其局限性。虛擬腸鏡（CT virtual colonoscopy，CTVC）具有檢查方便、定位準確直觀的特點，對腹腔鏡結直腸手術的術前腫瘤定位有獨特的優勢。我院自2004年以來，對45例擬行腹腔鏡手術的結直腸腫瘤行CTVC檢查，總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2004年1月-2011年6月我院收治的結直腸腫瘤患者共45例納入分析。所有患者符合下列條件：①無手術禁忌，擬行腹腔鏡手術。②結腸腫瘤或經肛門不能手指觸及的直腸腫瘤。③全部病例行CTVC檢查前均已行纖維結腸鏡檢查，并得到病理證實。45例患者中男26例，女19例，年齡28～69歲，中位年齡58歲。結腸癌19例，高位直腸癌18例，結直腸息肉8例。由于部分病例為多發病變，共檢出病灶51顆。腫瘤直徑在1 cm以下4顆，1～3 cm 19顆，3 cm以上28顆。37例結直腸癌術后病理分期：I期4例，II期23例，III期9例，IV期1例。

1.2 CTVC檢查方法 所有患者于檢查前1 d行清淡飲食，檢查當天禁食， 檢查前4～8 h口服20%的甘露醇注射液稀釋劑或復方聚乙二醇電解質散溶液1000～2000 mL，并對受檢者進行呼吸訓練。掃描前5～10 min常規肌注山莨菪堿20 mg；所有患者掃描前均經肛注入氣體700～2000 mL。使用美國GE公司螺旋CT和ADW4.2后處理工作站進行掃描和觀察。掃描常規選用仰臥體位，10例患者腸道內有氣液平面，形成遮蔽區，則取仰臥位、俯臥位各掃描1次。掃描范圍從左側膈肌下至肛緣，也可以參考定位圖像確定掃描范圍，重建算法采用標準算法，層厚1.25 mm薄層重建。

1.3 重建觀察 二維圖像后處理方法主要是多平面重建（MPR）。三維圖像后處理包括透明化模擬投影（4D）、表面遮蓋法（SSD）和仿真內鏡（CTVE）。結腸癌在CTVE上表現為腔內形態不規則、表面凹凸不平的軟組織腫塊，管腔狹窄，局部黏膜破壞消失，有時可見小潰瘍等。結腸息肉表現為單發或多發的乳頭狀突起，大小不等，表面光滑，局部黏膜完好。將大腸分成升結腸、結腸肝曲、橫結腸、結腸脾曲、降結腸、乙狀結腸和直腸共7個腸段進行目標病變的定位。以腹腔鏡術中所見及術后切除標本判斷定位的準確性。

1.4 統計學處理方法 組間比較采用x2檢驗。

2 結果

本組45例全部行腹腔鏡手術并順利完成，切除全部51顆病灶，癌腫距切緣5～22 cm不等。術前結腸鏡完成全結腸檢查40例，共發現48個目標病變，檢出率為94.1%，腸鏡檢出的48個病變，有34個病變定位與術后情況相符，定位準確率為70.8%。CTVC檢查耐受良好，45例患者全部順利完成檢查，得到全結腸顯像。CTVC共檢出49個目標病變，檢出率為96.1%，與腸鏡相比差異無統計學意義（P＞0.05）。對于檢出的49個病變，CTVC定位準確率為100.0%，與腸鏡相比差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

自腹腔鏡結直腸癌手術開展至今，十多年來已取得令人矚目的巨大進步。腹腔鏡結直腸癌手術能達到與開腹手術相同的根治效果，同時卻有開腹手術不能比擬的微創效果[1-2]。由于腹腔鏡手術在病例選擇上偏向早期，而且腹腔鏡手術失去了術中對腫瘤的觸覺感，因此術前準確的腫瘤定位有時決定著手術進行的順利度和根治效果[3]。

纖維結腸鏡是結直腸病變檢查的“金標準”，有很高的病變檢出率，可對腫瘤進行直接觀察，并在直視下進行活檢，同時檢查者可根據結腸鏡的進鏡距離及對結腸腔內黏膜皺襞形態的標志識別大致判斷腫瘤位置。但文獻報道稱即使是很有經驗的專家，仍有2%～25%的患者不能觀察結腸全程[4-6]。Copel等[7]對546例不完全結腸鏡檢查的患者進行CTVC檢查，結果發現了13.2%的大于6 mm的病變遺漏。在本組中有5例沒有完成全結腸鏡檢查，這其中2例是由于腫瘤堵塞腸腔進鏡困難，其他3例由于腸鏡操作困難患者不能耐受所致，從而導致3處病變被遺漏（檢出率為94.1%）。CTVC沒有這方面的限制，能夠顯示全結腸，并發現梗阻腸段以上的同時多原發病變[6]。在本組中，患者CTVC檢查耐受良好，45例患者全部順利完成檢查，得到全結腸顯像。CTVC共檢出49顆病變，其中包括腸鏡遺漏的三顆病變，檢出率為96.1%。Pickhardt等[8]對1994年至2009年在PubMed檢索到的45篇關于腸鏡及CTVC結直腸癌檢出率的文章進行薈萃分析，結果顯示CTVC的檢出率為96.1%（398/414），傳統腸鏡的檢出率為94.7%（178/188），雖然兩者不是來自同一組病例，但是我們可以確定CTVC有著與傳統腸鏡相當的高檢出率。與常規結腸內鏡一樣，CTVC檢查前患者腸道準備對檢查成功至關重要，2例小于1 cm的病灶遺漏為腸內容物干擾所致。

腸鏡檢查在操作過程中腸道常出現拉伸及套疊，以進鏡距離判斷位置并不準確。而且由于個體差異，部分病例乙狀結腸冗長、游走，部分病例橫結腸下垂呈現M形或V形，以及部分病例結腸腔內黏膜皺襞形態的標志不明顯等等，出現定位誤差難以避免[9]。本組腸鏡觀察到的48顆病變，有34顆與術中所見及術后標本符合，其定位準確率僅為70.1%。Piscatelli等[10]對236例有完整資料（包括結腸鏡檢結果、病理學結果和手術記錄）的患者進行了分析。結果顯示，結腸鏡對49例（占21%）患者的腫瘤定位錯誤，其中27例（占11%）患者因此而改變了原來的手術計劃，10例（占4%）患者因此而改變了手術路徑。Neri等[11]比較了術前腸鏡及CTVC后認為，CTVC有助于發現全結腸的病變及腫瘤分期的評估，同時CTVC精確定位了所有病變，而腸鏡有24%病例不能準確定位。本組14例腸鏡定位錯誤的病例中，不乏腸鏡判斷結腸脾曲的腫瘤結果位于結腸肝曲，距肛門25 cm的腫瘤位于降結腸的情況。另外腸鏡的定位缺乏直觀性，對腹腔鏡手術來說局限性也是顯而易見的。而CTVC既可以通過CTVE達到與腸鏡相當的腸腔內腫瘤觀察效果，又可以通過透明化模擬投影（4D）、表面遮蓋法（SSD）顯示結腸的整體形態和輪廓，與腹腔鏡下腸管形態相同，從而可以很方便直觀的定位病變。本組CTVC定位的49個病變，與術中所見及術后標本符合率為100%，明顯優于腸鏡。而且它的直觀性對于腹腔鏡手術來說是腸鏡所不能比擬的，對穿刺孔的選擇、切除腸段的范圍都有重要的指引意義。本組45例依此定位進行腹腔鏡手術均順利完成，得到了安全的手術切緣。

綜上所述，單純根據結腸鏡檢查結果進行腹腔鏡手術存在很大風險。CTVC具有檢查方便、不適反應輕、無盲區的特點，對于不充分的腸鏡檢查是一個很好的補充。更重要的是CTVC以其定位準確直觀的特點滿足了腹腔鏡手術的要求，彌補了纖維結腸鏡檢查腫瘤定位上的不足。CTVC是腹腔鏡結直腸手術理想的術前病變定位手段，可列為常規檢查手段。

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[11]Neri E, Turini F, Cerri F, et al.Comparison of CT colonography vs. conventional colonoscopy in mapping the segmental location of colon cancer before surgery[J]. Abdom Imaging,2010, 35(5):589-595.

R735.3；R445.3

B

1000-2138（2012）06-0569-03

2012-02-10

項友群（1974-），男，浙江溫州人，主治醫師，醫學碩士。

吳健敏）

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