故障模式和影響分析在預防內科住院病人跌倒中的應用

周 柯

Zhou Ke（People’s Hospital of Dongguan City Guandong Province，Guangdong 523000China）

跌倒是指在預知或無預知的情況下，身體任何部位失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體［1］。隨著社會的老齡化，跌倒成為住院病人常見的意外事件，它不僅給病人造成傷害，使病人感到恐懼和焦慮，生活質量也顯著下降，而且因跌倒致傷易引起醫(yī)療糾紛，延長住院天數(shù)，醫(yī)療成本與難度加倍。隨著人們的自我保護意識和法律意識逐步提高，醫(yī)療護理安全性也因此受到人們的廣泛關注［2－7］，2005年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年檢查也將預防病人跌倒作為安全目標，提出保護病人的安全要從預防病人跌倒開始。針對我院近年來住院病人跌倒中內科住院病人跌倒占89.2%，為保證病人安全，于2009年8月—2010年8月應用故障模式和影響分析（FMEA）對內科住院病人進行預防跌倒分析和管理，取得明顯的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年8月—2010年8月在我院內科系統(tǒng)住院病人，包括神經(jīng)內科、消化內科、血液內科、呼吸內科、腎內科、內分泌科、心血管內科、腫瘤內科、中醫(yī)康復科共13個病區(qū)病人，排除昏迷病人、癱瘓臥床致完全不能自行離床活動的病人。

1.2 方法

1.2.1 組成團隊 護理部專人負責，由內科系統(tǒng)各病區(qū)的臨床一線護士組成，要求團隊成員對預防住院病人跌倒有豐富的經(jīng)驗，對FMEA了解，共選取8人。

1.2.2 制定流程 按病人跌倒發(fā)生的地點制定流程，并將過程中的所有步驟列出。見圖1。

圖1 病人跌倒發(fā)生的地點流程

1.2.3 執(zhí)行分析

1.2.3.1 制定評估表 充分循證，參考書刊、網(wǎng)頁搜索，借鑒香港醫(yī)院預防病人跌倒的經(jīng)驗等方法收集導致病人跌倒的資料，對我院近2年來既往住院病人跌倒的案例應用魚骨圖進行原因分析，從人、機、物、環(huán)、法5方面對照過程中的每一個步驟列出所有可能的失效模式（failure modes），也就是說，列出所有可能導致病人跌倒的因素，包括較小的和稀少的因素，然后針對每個列出的失效模式找出所有的可能原因，確定評估內容。例如：“坐床旁椅”這個步驟的失效模式為“床旁椅不安全”，引起不安全的因素有：沒有扶手或扶手的寬度不符合要求、重量不符合要求、沒有安全帶或胯帶，導致這些因素存在的根本原因是醫(yī)務人員缺乏相關知識。共制訂了7個我院內科住院病人跌倒風險評估表，分別為醫(yī)護人員預防病人跌倒知識知曉情況評估表、陪工預防病人跌倒知識知曉情況評估表、物流人員預防病人跌倒知識知曉情況評估表、住院病人跌倒的風險因素評估表、預防病人跌倒措施落實情況評估表、住院病人預防跌倒的基本知識知曉情況評估表、住院環(huán)境跌倒風險評估表。

1.2.3.2 制定判斷標準 ①嚴重度（severity，S），評分為1分～10分，參照《醫(yī)療事故處理條例》中醫(yī)療事故分級制訂判斷標準。詳見表1。②發(fā)生度（occurrence，O），評分1分～10分，針對近2年內科住院病人跌倒發(fā)生的情況制定判斷標準。詳見表2。③偵測度（detection，D），評分1分～10分，根據(jù)醫(yī)護人員、陪工、物流人員對預防住院病人跌倒知識知曉情況的評估結果制訂判斷標準，防跌倒知識知曉率為100%～1%分別評分為1分～10分。

表1 跌倒嚴重度判斷標準

表2 跌倒發(fā)生度判斷標準

1.2.4 風險評估 ①既往跌倒病例分析：應用“根本原因分析法”對近2年來內科住院病人跌倒情況進行分析，從人、機、物、環(huán)、法5方面找出導致病人跌倒的危險因素；②現(xiàn)場實例評估：包括住院環(huán)境、住院病人、工作人員評估，應用所制訂的評估表進行現(xiàn)場實例評估，評估內科系統(tǒng)13個病區(qū)的每間病房環(huán)境；每個病區(qū)隨機抽取10例有跌倒風險的病人評估其跌倒風險，再挑其中30%高風險病人評估防跌倒措施落實情況；護士的評估采用護士分層級評估，每個病區(qū)評估高級責任護士2人、初級責任護士2人、助理護士1人，共65人；醫(yī)生的評估采用每個病區(qū)評估2人或3人，共36人；陪工及物流人員的評估要求每個病區(qū)評估5人，共65人。

1.2.5 找出需改善的失效模式，并計劃改善 ①統(tǒng)計分析評估表進行現(xiàn)場風險評估的結果：醫(yī)務人員（包括醫(yī)生、護士、陪工、物流人員）對防跌倒的相關知識及技能（包括環(huán)境的評估、病人的評估、預防措施）等112小點，平均掌握率為75.4%，主要忽略病人平衡功能、藥物、鞋子等的評估及病床、床旁椅、助行器等的評估；住院病人防跌倒的知識及技能的掌握率為60.34%，主要與醫(yī)務人員宣教、病人的疾病因素、年齡因素、高估自己能力等因素相關；預防跌倒措施落實率為81.3%；②計算每一個失效模式的風險優(yōu)先數(shù)（RPN值）。RPN＝嚴重度×偵測度×發(fā)生度之積，首先統(tǒng)計分析應用5個評估表進行現(xiàn)場風險評估的結果，然后所有小組成員根據(jù)既往跌倒病例分析、風險評估結果、平時工作經(jīng)驗，對照嚴重度、偵測度、發(fā)生度的判斷標準，通過頭腦風暴法達成共識并評出每一個失效模式的嚴重度、偵測度、發(fā)生度，應用RPN值的計算公式計算出每一個失效模式的RPN值，例如：失效模式“病床不安全”的S＝5、D＝9、O＝10，其RPN＝5×9×10＝450。③找出需要優(yōu)先改進的失效模式。應用帕累托分析，找出需優(yōu)先改進的失效模式，并計劃改善，原則為：失效模式有高的RPN值，可能是過程最需要改善的部分。失效模式有很低的RPN值，即使完全去除，也可能不會影響整個流程，因此把他們列在最后考慮。根據(jù)分析，需要優(yōu)先改善的失效模式見表3中的10項。

表3 需要優(yōu)先改善的失效模式項目

1.2.6 進行改善 應用根本原因分析（RCA）對每個需改善的失效模式進行分析，制訂相應的改善措施，例如失效模式“病床不安全”，主要是病床太高、沒有及時使用床欄、病床壞了沒有及時維修等原因。制訂的改善措施：①科室根據(jù)情況申購適量可升降的床，提供給有需要的病人，當醫(yī)務人員為病人操作完畢后將床高調至45cm左右（含床墊）；②對高風險病人，告知陪人、家屬及時將床欄拉起；③護士長定期檢查病床的性能，如輸液架的插孔及床欄的穩(wěn)固性，如果損壞及時維修。分階段落實改善措施。第一階段為醫(yī)務人員教育，2009年8月—9月制訂預防住院病人跌倒的指引，如平衡評估指引等共12項，培訓醫(yī)務人員；第二階段為病人教育，2009年10月制訂防跌倒知識掛圖，向病人、家屬宣教，制訂跌倒告知書，加強對有跌倒風險病人的告知，對高危病人進行跌倒預防訓練；第三階段為2009年11月—2010年1月環(huán)境、護理用具的改善、助行器等防跌倒用具的提供。

2 結果

醫(yī)務人員防病人跌倒的意識明顯增強，掌握防病人跌倒的知識及技能掌握由75.4%提高到97.3%，有跌倒風險的住院病人防跌倒的知識及技能的掌握率由60.3%提高到90.6%，預防跌倒措施落實率由81.3%提高到97.8%。2009年8月—2010年7月內科系統(tǒng)住院病人跌倒發(fā)生率0.07%（30例），而應用FMEA前（2008年7月—2009年6月）跌倒發(fā)生率為0.20%（77例），發(fā)生前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.45，P＜0.05）。

3 討論

跌倒是住院病人常出現(xiàn)的問題，可導致嚴重損傷。住院病人跌倒后5%～15%的會造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折、脫臼等并發(fā)癥。跌倒最嚴重的損傷是髖部骨折，髖部骨折的老年人后期壽命會減少10%～15%，且約1/4的髖部骨折老年人可在6個月以內死亡［2－7］。病人安全問題正引起世界范圍的高度重視［8］，世界衛(wèi)生組織于2004年10月宣布成立“病人安全世界聯(lián)盟”，旨在減少因安全問題導致的疾病、傷害和死亡［8］。傳統(tǒng)上對住院病人跌倒的管理通常在住院病人跌倒發(fā)生已對病人造成既成傷害后才進行原因分析、改進。而從病人安全和減少錯誤出發(fā)，更重要的是以前瞻性的觀點分析，在不良事件發(fā)生前洞察 “可能會發(fā)生什么事？”，采取措施避免發(fā)生不良事件，確保病人免受傷害。FMEA是“filure mode and effect analysis”的縮寫，即故障模式和影響分析，是生產(chǎn)過程中的一項事前的預防分析手段，是一種在行動之前就認清問題，并預防問題產(chǎn)生的分析，包括訂定主題、組成團隊、畫出流程、執(zhí)行分析、計算RPN、評估結果、計劃改善［9］。FMEA通過系統(tǒng)的前瞻性分析，找出過程中哪里會發(fā)生失效和如何發(fā)生？并且評估各種不同的失效模式所造成的影響，以找出過程中最需要改善的部分，先矯正這個過程中可能的失效，而不是等到失效發(fā)生造成不良結果后才行動，注重預防缺失。我們應用FMEA對住院病人實施跌倒管理，從人、機、物、環(huán)、法全面評估，分析病人住院過程中可能出現(xiàn)跌倒的環(huán)節(jié)及導致病人跌倒的因素，并全面改善，消除隱患，有效地減少住院病人跌倒預防的盲目性和被動性，從而有效地預防住院病人跌倒，使防止住院病人跌倒護理工作常規(guī)化、程序化，住院病人跌倒管理科學化、規(guī)范化。

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［9］ 王紹印，故障模式和影響分析（FMEA）［M］.廣州：中山大學出版社，2003：1－18.