高壓氧聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象和艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)治療腦梗死偏癱病人的研究1）

劉 瑾，鄧衛(wèi)玲，周光輝，陸瓊妹，吳 玉，鐘秋生

Liu Jin，Deng Weiling，Zhou Guanghui，et al

（Shilong People’s Hospital of Dongguan City Guangdong Province，Guangdong 523326China）

腦梗死是中老年人的常見病、多發(fā)病，常規(guī)藥物治療時(shí)間長，癥狀、體征恢復(fù)慢。目前，高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）治療腦梗死在臨床上廣泛應(yīng)用，但病人在艙內(nèi)常有焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。為減輕病人在單人氧艙內(nèi)焦慮、恐懼，增加療效，讓病人在高壓氧治療中壓力達(dá)到2ATA的穩(wěn)壓階段下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象和艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)，觀察高壓氧聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法和艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)對(duì)腦梗死偏癱的療效。經(jīng)過3年多的觀察，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月—2012年2月在我院住院或門診治療的60例腦梗死病人為研究對(duì)象，均符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱螺旋CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有確診腦梗死病人均有偏癱，意識(shí)清醒，生命體征穩(wěn)定，年齡30歲～90歲，無嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等疾病，病程1個(gè)月以內(nèi)，患肢肌力Ⅳ級(jí)以下者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有癡呆、精神病史者；②有交流障礙的失明或耳聾者；③有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將60例腦梗死偏癱病人隨機(jī)分為兩組，每組30例。兩組均在內(nèi)科常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上采用單人純氧艙進(jìn)行高壓氧治療。治療組在高壓氧治療的穩(wěn)壓階段進(jìn)行聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象和艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)治療，每周6次，觀察4周，共24次。對(duì)照組行常規(guī)高壓氧治療。療程同治療組。兩組病人性別、年齡、病程、高壓氧療程、治療前偏癱部位見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2.2 實(shí)際操作

1.2.2.1 治療組 ①病人閉目仰臥于床上，全身放松2min～3min，指導(dǎo)病人想象其躺在一個(gè)溫暖、放松的地方；②讓病人睜開眼睛，根據(jù)音樂的節(jié)奏做雙下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和肌肉交替緊張、放松，時(shí)間2min；③腳不動(dòng)，做雙上肢關(guān)節(jié)和肌肉交替緊張、放松，時(shí)間2min；④雙上肢和雙下肢肌肉同時(shí)交替緊張、放松，時(shí)間2min；⑤讓病人閉上眼睛2min～3 min，讓其進(jìn)行間斷的“運(yùn)動(dòng)想象”，想象的內(nèi)容應(yīng)集中于自己偏癱肢體在未發(fā)病時(shí)最熟悉的活動(dòng)，以改善患肢功能；同時(shí)強(qiáng)調(diào)病人利用全部的感覺，想到自己現(xiàn)在好了，還沒生病時(shí)自己偏癱的肢體能做的運(yùn)動(dòng)：能端碗吃飯、扣衣服扣子、上樓梯等最熟悉的動(dòng)作；⑥讓病人睜開眼睛，用2min時(shí)間把注意力全部集中于自己偏癱的肢體做運(yùn)動(dòng)、做端碗吃飯、扣衣服扣子、上樓梯等動(dòng)作，雖然還做不到，但盡量去做，想到現(xiàn)在就能做到一樣去做。這樣做完前面6個(gè)步驟后，病人休息10min后再重復(fù)做1次以上運(yùn)動(dòng)。這樣穩(wěn)壓的40min時(shí)間就在運(yùn)動(dòng)想象和艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)中很快過去。直到病人這一功能恢復(fù)后再做更高一層的運(yùn)動(dòng)想象和艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)，如能拿起多重的東西、能寫字等運(yùn)動(dòng)想象；中途不斷改變運(yùn)動(dòng)想象的內(nèi)容，至病人完全康復(fù)為止。病人學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)想象和艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)后，在每次行單人純氧艙內(nèi)治療的穩(wěn)壓階段，由操艙人員直接指導(dǎo)病人做運(yùn)動(dòng)想象療法和艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)，并由操艙人員給病人計(jì)時(shí)和監(jiān)督其每一步治療的落實(shí)。單人艙治療中，病人一人被關(guān)閉在密閉環(huán)境中治療，常感覺焦慮、恐懼、煩悶，此時(shí)做運(yùn)動(dòng)想象療法和艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)既能讓病人完全忘記焦慮、恐懼、煩悶，又能增強(qiáng)高壓氧的療效，起到協(xié)同作用。注意教病人艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)的動(dòng)作不能大太，因艙體小易碰傷，另外動(dòng)作輕微可防止產(chǎn)生靜電。

1.2.2.2 對(duì)照組 按傳統(tǒng)的高壓氧治療方法治療。讓病人躺在氧艙床上休息或睡覺，不做有目的運(yùn)動(dòng)，可以有為了舒適而改變體位的側(cè)身或伸屈四肢的偶爾運(yùn)動(dòng)。

1.2.3 療效評(píng)價(jià) 比較治療前后兩組病人 MMT 肌 力分級(jí)［1］、Brunnstrom 功能分 期［2］、改 良 巴 氏 （Barthel）指 數(shù) 評(píng)定［3］。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 設(shè)計(jì)調(diào)查登記表，將病人治療前后結(jié)果準(zhǔn)確填入登記表，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表2～表4）

表2 兩組病人治療前后患肢肌力比較例

表3 兩組病人治療前后患肢Brunnstrom功能分期比較 例

表4 兩組病人治療前后日常活動(dòng)能力改良巴氏（Barthel）指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

表4 兩組病人治療前后日常活動(dòng)能力改良巴氏（Barthel）指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 39.67±12.66 78.43±15.99對(duì)照組 30 41.33±12.03 57.83±18.51 t值 －0.523 4.613 P ＞0.05 ＜0.01

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)想象療法治療腦梗死的機(jī)制運(yùn)動(dòng)想象技術(shù)用于腦卒中偏癱肢體的康復(fù)治療，成為觸通運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的治療手段，是近幾年腦卒中康復(fù)的一種新方法［4］。目前公認(rèn)的運(yùn)動(dòng)想象療法改善運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的最有力的解釋依舊是心理神經(jīng)肌肉理論。該理論是基于個(gè)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲(chǔ)存了進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或“流程圖”這一概念，假定在實(shí)際活動(dòng)時(shí)所涉及的運(yùn)動(dòng)“流程圖”，在運(yùn)動(dòng)想象過程中可被強(qiáng)化和完善，因?yàn)橄胂笊婕芭c實(shí)際運(yùn)動(dòng)同樣的運(yùn)動(dòng)“流程圖”。腦損傷病人盡管存在身體功能障礙，但運(yùn)動(dòng)“流程圖”可能仍保存完整或部分存在［5］。腦梗死不全偏癱肢體在運(yùn)動(dòng)時(shí)也總是先有運(yùn)動(dòng)意念，然后才有肌肉收縮和肢體運(yùn)動(dòng)，康復(fù)的作用之一是反復(fù)強(qiáng)化這一從大腦至肌群的正常運(yùn)動(dòng)模式，運(yùn)動(dòng)意念更能有效地促進(jìn)這一正常運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的強(qiáng)化。早期應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象可以增強(qiáng)感覺信息的輸入，促進(jìn)潛伏通路和休眠突觸的活化，加速缺血半暗帶的再灌注及腦血流的改善，降低神經(jīng)功能的損害程度，配合其他治療，可提高康復(fù)治療效果，降低腦梗死病人的致殘程度［6］。對(duì)于完全癱瘓的病人，通過運(yùn)動(dòng)想象，可促使受損運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的修復(fù)或重建，較之被動(dòng)活動(dòng)肢體，運(yùn)動(dòng)想象可能更符合正常由大腦到肢體的興奮傳導(dǎo)模式，從而更能有效地促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)反射弧的形成［7］。許多研究應(yīng)用功能影像學(xué)顯示，在運(yùn)動(dòng)想象時(shí)，被活化的肌肉、運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)、基底節(jié)和小腦區(qū)與實(shí)際進(jìn)行該活動(dòng)時(shí)的部位相同［8－10］。Gerardin等［11］研究發(fā)現(xiàn)，同休息狀態(tài)相比，想象手指運(yùn)動(dòng)與實(shí)際手指運(yùn)動(dòng)都可以激活雙側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)及頂葉、基底核、小腦。與實(shí)際手指運(yùn)動(dòng)相比，想象手指運(yùn)動(dòng)更多激活雙側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)、額葉前區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)、同側(cè)頂葉后區(qū)及尾狀核。由于二者在激活皮質(zhì)區(qū)域及神經(jīng)生理的相似性，因此運(yùn)動(dòng)想象可以影響實(shí)際運(yùn)動(dòng)。對(duì)健康人群的研究表明，運(yùn)動(dòng)想象可以增加肌力及改善執(zhí)行能力。一項(xiàng)薈萃分析顯示，運(yùn)動(dòng)想象可以改善運(yùn)動(dòng)技巧，其改善程度與作業(yè)類型、以前經(jīng)驗(yàn)及訓(xùn)練時(shí)間有關(guān)［12］。國內(nèi)尹科等［13－15］對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法研究分別得出以下結(jié)論：強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法的療效優(yōu)于單一CIMT；運(yùn)動(dòng)想象療法可促進(jìn)腦卒中偏癱病人上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力；運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激不僅能改善腦梗死病人上肢功能，且能促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)。

3.2 艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)治療的理論依據(jù) 王玉峰［16］研究顯示，在輕松愉快的音樂伴奏下進(jìn)行健身鍛煉和吸氧治療，能使人精神振奮，加強(qiáng)對(duì)動(dòng)作的記憶暗示動(dòng)作，使動(dòng)作整齊、協(xié)調(diào)；還能與鍛煉者心搏產(chǎn)生共鳴。適當(dāng)鍛煉既有助于防止人們?cè)谂搩?nèi)產(chǎn)生焦慮情緒，也可防止因高壓氧治療的單調(diào)、煩悶、時(shí)間長而引起精神疲勞。它們間相互促進(jìn)、相互滲透，有機(jī)地結(jié)合在一起，加強(qiáng)了高壓氧療法的效果。3.3 高壓氧治療腦梗死的起源與機(jī)制

3.3.1 高壓氧治療腦梗死的起源 高壓氧治療最早由希臘學(xué)者于17世紀(jì)中葉提 出［17］。易治 等［18］1987年 在 其 主 編的《高壓氧醫(yī)學(xué)》一書中，正式把高壓氧醫(yī)學(xué)劃為一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)學(xué)科，并在國內(nèi)外首次為高壓氧醫(yī)學(xué)下了定義。自20世紀(jì)60年代高壓氧治療急性缺血性腦血管病并取得較好療效以來，高壓氧治療腦梗死方法簡單、易行、高效，已成為一種常規(guī)的治療康復(fù)手段［19］。

3.3.2 高壓氧治療機(jī)制 ①高壓氧穩(wěn)壓階段時(shí)血氧濃度最高［18］；②增大組織內(nèi)毛 細(xì) 血 管 氧 彌 散 半 徑［18，20］；③ 在 2 ATA環(huán)境中吸純氧時(shí)，頸動(dòng)脈的血流量減少，椎動(dòng)脈血流量反而增加18%；高壓氧治療下病灶區(qū)小動(dòng)脈因麻痹對(duì)高壓氧不敏感，而未收縮或收縮不明顯產(chǎn)生“反盜血”作用；④控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓［21］；⑤降低血液黏稠度［22］；⑥在高壓氧條件下，紅細(xì)胞彈性增高，變形能力增強(qiáng)［23，24］；⑦促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生和膠原的生成［15］，促進(jìn)病灶區(qū)域內(nèi)毛細(xì)血管增生，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。

3.4 高壓氧治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法和艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)治療腦梗死的協(xié)同作用 高壓氧下組織內(nèi)氧含量增加，血液黏稠度下降、紅細(xì)胞變形能力增強(qiáng)、腦病灶缺氧處的“反盜血現(xiàn)象”使血流量增加，穩(wěn)壓階段氣體壓力為2ATA，此時(shí)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象及艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)，比在常壓下不吸氧時(shí)運(yùn)動(dòng)省力，加快病人偏癱肢體功能康復(fù)速度，減少后遺癥。醫(yī)護(hù)人員通過指導(dǎo)病人運(yùn)動(dòng)想象加艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)，增加了醫(yī)護(hù)患之間的互動(dòng)及溝通，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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