1例食管癌術后并發吻合口瘺的ICU期護理

楊玉萍

（武威市第二人民醫院，甘肅 武威 733009）

1例食管癌術后并發吻合口瘺的ICU期護理

楊玉萍

（武威市第二人民醫院，甘肅 武威 733009）

總結成功救治1例食管癌術后并發吻合口瘺患者的ICU期護理經驗。監護內容包括術后常規護理、呼吸系統監護、循環系統監護、各引流管護理、營養支持、心理護理和與家屬的溝通。經過一周的監護，患者平穩轉出ICU，經過70天住院治療痊愈出院。

食管癌；吻合口瘺；ICU期護理

吻合口瘺是食管、賁門癌術后嚴重的并發癥之一，一旦發生，治療困難，死亡率高。據文獻報道，手工吻合法吻合口瘺發生率為3.00%～5.00%[1]，機械吻合法吻合口瘺發生率為0.69%[2]，胸內食管胃吻合口瘺的死亡率可高達50.00%[3]。而加強監護、正確護理是降低術后吻合口瘺患者死亡率的重要措施。我科于2011年7月11日成功救治1例食管癌并發吻合口瘺的患者，現將護理監測報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，62歲，農民。于2011年7月11日入院，既往體健，于入院前兩月出現吞咽成形食物時梗噎不適癥狀，患者未予以重視，于一周前無明顯誘因出現胸骨后燒灼感。腫瘤醫院胃鏡檢查示：（1）食管中下段病變；（2）膽汁反流性胃炎。病理診斷：食管鱗狀細胞癌（Ⅱ級）。遂收住我院胸外科，入院后完善各項檢查，于2011年7月5日在全麻下行食管癌根治術（機械吻合），胸腔閉式引流術。術后給予抗炎、補液、營養支持等對癥治療。于術后第6d經口進少量流質飲食，術后第7d患者出現發熱、心率加快、胸悶、胸痛、呼吸困難，胸腔引流液混濁，有食物殘渣從瘺口漏出。X線胸片示：液氣胸。急診在全麻下行剖腹探查術及空腸造瘺術后以“空腸造瘺術后，食管癌術后，多器官功能障礙”入ICU進行進一步救治。體溫：37.8℃，心律：150次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/74mmHg，全身皮膚輕度黃染，麻醉未醒，氣管插管，左鎖骨下靜脈置管，兩根左側胸腔閉式引流管，3根腹腔引流管，1根空腸造瘺管；術后立即固定氣管插管接呼吸機輔助呼吸，持續心電監護，連接各引流管，嚴密觀察病情變化，并進行營養支持及心理疏導等。術后第2d停用呼吸機，拔出氣管插管，經過一周的積極搶救治療和精心護理，患者于7月19日生命體征及各項參數平穩，轉至胸外科普通病房。

2 ICU期護理

由于吻合口瘺雖經過再次吻合，但仍有出現其他并發癥的可能。因此，做好病情的觀察與監測，及早發現并發癥尤為重要。

2.1 嚴密觀察病情變化

術畢入ICU后，麻醉未清醒時給予去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止誤吸。固定氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，持續心電、血氧、中心靜脈壓（CVP）及尿量等監測；全面觀察引流管，接好胸腔引流管、胃腸減壓管、腹腔引流管、空腸造瘺管及尿袋，觀察各引流管的引流情況，引流液的顏色、量、性質；注意切口情況，觀察有無滲血、感染、裂開等，如有污染，立即更換敷料。發現異常及時報告，及時處理。

2.2 加強呼吸道護理

保持病房空氣新鮮，每日空氣凈化兩次，患者清醒后給予半臥位，鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽，協助叩背排痰；對痰液黏稠、咳痰無力者采用鼻導管吸痰，以保證氣道暢通。給予生理鹽水5ml+鹽酸溴已新8mg+地塞米松2.5mg+糜蛋白酶8000u霧化吸入，3次/日，防止墜積性肺炎的發生。及時進行痰培養，根據培養結果，應用有效抗生素，控制感染。

2.3 循環系統監護

嚴密觀察心電、血壓、脈搏、CVP及尿量的變化，采用輸液泵勻速輸入液體。術后第2d患者在補液量充足，又無明顯感染征象的情況下，出現血壓下降、心音低鈍、心率快癥狀，考慮有心源性休克的可能。應及時采用以多巴胺為主的極化液和少量多次輸新鮮血液等進行治療，治療后血壓上升，心率減慢，尿量＞30ml/h。

2.4 引流管的護理

2.4.1 留置胃管的護理為防止應激性潰瘍，術后入ICU后立即持續胃腸減壓，引流出大量氣體和液體，這樣可以減輕吻合口局部水腫及張力，而且可以減少消化液漏至胸腔，從而避免或減輕胸內感染。同時，注意觀察引流出的胃液顏色有無異常，必要時行胃液隱血試驗檢查。給予制酸藥物，防止應激性潰瘍的發生。患者術中留置腹腔引流管3根，術后應進行妥善固定，固定位置應低于引流口35～40cm，避免翻身時引流管脫落、打折、彎曲和受壓。密切觀察引流液的量及性質，為防止血塊堵塞引流管，每2h用雙手擠壓引流管一次，必要時胃管間斷抽吸，待胃腸功能恢復時遵醫囑拔管。

2.4.2 胸腔閉式引流管的護理術后患者取半臥位，利于引流。引流管應固定于床旁，要有足夠的長度以適應體位的變換；引流瓶放在患側床下安全處，切勿高過胸腔出口平面，以防液體逆流進入胸腔導致感染；防止引流管扭曲、打折，保持胸腔閉式引流裝置處于密封狀態；為保證引流管固定確切，在標識條上記錄引流管在胸腔內留置的刻度；定時擠壓引流管使之保持通暢。在更換引流瓶時，應將引流管雙鉗交錯夾閉，更換完畢應檢查無誤后再打開止血鉗，以免空氣進入胸腔造成氣胸。密切觀察引流液的量、顏色及性質，注意有無出血，引流量應少于80ml/h。術后第2d開始用稀釋碘伏液沖洗左側胸腔上引流管，2次/日；術后第3d開始用0.2%甲硝唑250ml，生理鹽水250ml+丁胺卡那0.4mg沖洗左側胸腔上引流管，2次/日，至胸腔引流液小于50ml/d，拔管前引流量應小于20ml/24h，且X線胸片無積氣、積液。

2.5 營養支持

吻合口瘺時，由于瘺口的存在，消化液大量丟失，嚴重影響營養的消化、吸收，并易引起胸、腹腔嚴重感染，導致高分解代謝及嚴重營養不良。因此，加強營養支持格外重要。靜脈營養可使消化道得到充分休息的同時改善營養不良，糾正負氮、電解質平衡，促進吻合口愈合。遵醫囑給予由葡萄糖、水、電解質、多種微量元素、水溶性和脂溶性維生素及氨基酸、脂肪乳及胰島素混合在一起配置的營養液，使用輸液泵動力泵入。經空腸造瘺管灌注溫開水、米湯、豆漿等流食，每日逐步加量，同時逐步減少靜脈營養量，總量視情況可達2000～3000ml/d。保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥，若有消化液外溢致皮膚潮紅、輕度糜爛時，可用氧化鋅軟膏涂在造瘺口周圍，保護皮膚。

2.6 重視心理護理

吻合口瘺發病急，病情重，常需要進行二次手術，患者易出現緊張、恐懼和絕望心理。針對這些問題，我們應主動關心患者，向患者介紹本病的相關知識和同種病例的康復情況，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。鼓勵家屬利用探視時間對患者進行安慰，使患者端正態度，克服失望、急躁的情緒，積極配合治療。

2.7 基礎護理

2.7.1 口腔護理因患者長期禁食水，體質弱，抵抗力下降，細菌易在口腔內生長繁殖引起口腔感染。因此，要對患者進行口腔護理，4次/日，以保持口腔清潔、舒適、口唇濕潤，防止口唇干裂及口腔感染。

2.7.2 壓瘡的護理使用壓瘡氣墊，及時為患者更換體位，防止局部皮膚受壓過久，保持床單位的整潔、干燥，做到勤擦洗、勤按摩。

2.7.3 預防感染嚴密觀察體溫變化，遵醫囑合理選用抗生素，嚴格消毒隔離、無菌操作，防止交叉感染，保持各引流管周圍皮膚的清潔、干燥，每日更換無菌敷料，用碘伏棉球消毒引流管周圍皮膚，盡量縮短引流管的留置時間，達到治療目的后應盡早拔管。

3 討論

吻合口瘺一旦發生，病程長，病死率高，患者多死于全身衰竭。本例患者經過70d的治療和護理，能夠痊愈出院是與護理人員在ICU期密切觀察患者病情變化，協助醫師采取可靠的胸腔閉式引流、胃腸減壓，適時造瘺和正確選擇腸外或腸內營養，加強護理密不可分的。

[1]黃國俊，吳英愷.食管癌和賁門癌[M].上海：上海科學技術出版社，2001.

[2]張效公.胸外科學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2001.

[3]王德元.胸部腫瘤學[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2002.

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1671-1246（2012）16-0124-02