腎穿刺活檢術的帶教體會

霍冬梅 楊楨華

(廣西醫科大學第一附屬醫院腎內科，南寧市 530021)

腎穿刺活檢術的帶教體會

霍冬梅 楊楨華*

(廣西醫科大學第一附屬醫院腎內科，南寧市 530021)

經皮腎穿刺活檢術;教學;實習

目前經皮腎穿刺活檢術已在大型醫院廣泛開展，穿刺技術的改進、免疫熒光技術和電鏡的應用使其成為腎臟病臨床診斷、指導治療及判斷預后的最重要手段［1］。腎活檢操作的要點及注意事項掌握與否，直接關系到活檢的成功率及安全性。臨床實習醫生在實習前理論課學習時對腎穿刺活檢術的了解比較膚淺，進入臨床實習以后才真正接觸此項操作。因此，在臨床帶教過程中需要帶教老師更耐心、細致地將操作的重要環節解釋、示范到位，才能讓實習生真正掌握這項操作的關鍵環節，提高穿刺成功率，減少并發癥。本文就此淺談腎穿刺活檢術操作帶教中的一些體會及注意事項。

1 引導學生重視腎穿刺活檢在臨床的重要性

腎活檢術的主要適應證有:各種類型的腎小球疾病;原因不明的持續性無癥狀蛋白尿和血尿、病因不明的高血壓;急性腎小管及間質性病變;原因不明的急性腎功能衰竭，或慢性腎臟病的病情突然加重者。此外，腎臟移植后出現腎衰竭時，腎活檢可幫助診斷排斥反應或者藥物(如環孢素A)毒性反應，指導調整治療。重復腎穿刺可以幫助了解腎臟疾病的發展過程，觀察患者藥物治療的反應和估計病人的預后。我們在臨床帶教中發現，醫學生往往注重對臨床檢驗指標的觀察，而對病理檢查在臨床診斷及鑒別診斷中的必要性及重要性認識不足，容易導致許多患者錯過最佳的活檢時機，耽誤了臨床診斷及治療。因此，臨床老師在帶教過程中可結合具體患者及典型案例，對學生進行細致講解，使其在臨床診斷之外樹立起病理診斷的理念，使各種具有腎活檢適應證的患者得到及時的病理診斷，從而指導治療及評估預后。

2 帶教中要強調學生掌握好腎活檢的禁忌證

腎活檢的禁忌證分為絕對禁忌證及相對禁忌證，絕對禁忌證有:明顯出血傾向、重度高血壓不能糾正、孤立腎、小腎、精神異常等不能配合操作的情況;相對禁忌證有:活動性腎盂腎炎、腎結核、腎盂積水或積膿、腎膿腫或腎周圍膿腫、腎腫瘤或腎臟動脈瘤、多囊腎或腎臟大囊腫影響操作、腎臟位置過高(深吸氣腎下極不能達十二肋下)、游走腎、過度肥胖、重度腹水、嚴重貧血、心功能衰竭等。掌握好禁忌證方能避免術中、術后出現并發癥或意外，盡可能避免臨床失誤的出現。因此帶教老師一定要向實習醫師強調各種腎活檢禁忌證，將違反常規盲目穿刺導致的不良后果向學生充分解釋說明，加深其印象。讓學生不但掌握腎穿刺活檢術的適應證，更能明白規避各種禁忌證是避免醫療糾紛和減少術后并發癥的不可缺少的環節。建議帶教老師可將腎活檢的適應證和禁忌證列成表格，讓學生對具體患者逐條對照檢查，在術前針對每位患者做好相關記錄，以加深印象，并培養其獨立思考和判斷的臨床能力。

3 注意帶領學生做好術前準備工作

術前準備工作包括以下主要內容:①簽署手術同意書;向患者及家屬解釋腎穿刺操作過程，解除心理壓力，并訓練患者呼吸運動的配合能力;②腎穿前1周停用抗凝藥物，此項工作需要積極主動詢問病史及查看醫囑，對減少出血性并發癥有重要意義;③檢查凝血功能相關指標;④雙腎B超了解腎臟大小、形態及腎活動度;⑤糾正高血壓及嚴重貧血，必要時備血。要向學生解釋每一項術前工作的目的及重要性，充分的術前準備工作是提高穿刺成功率和減少術后并發癥的保障［2］。準備工作要做細、到位，特別是在和患者獲取手術同意書和向患者解釋操作細節的過程中，要逐漸培養學生和患者進行溝通的能力及技巧。好的醫患溝通能力是醫務人員的基本技能之一，要讓學生積極參與到其中，多和不同的患者接觸、溝通，才能真正讓學生的臨床溝通能力得到不斷提升。在此過程中還可以及時檢查考核學生準備工作的完成情況，以了解學生容易疏漏的部分，并及時強化鞏固。

4 耐心講解讓學生熟知操作中的關鍵步驟

操作步驟中要求學生重點掌握的要點主要有:①B超定位是穿刺取材成功的關鍵，定位過高或過低都將導致取材失敗或出血性并發癥。因此醫生在局麻及進針時務必嚴格按照B超定位點進針，不可隨意定位;②注意控制局麻深度，到達腎包膜外約0.5 cm即可，不可碰到腎臟，以免導致腎臟創傷;③活檢針進針時，當針尖到達腎包膜外約1 cm處應暫停進針，矚患者屏氣后再稍進針達腎臟表面后發槍、拔槍，以免呼吸時腎臟移動導致腎臟劃傷;④取材成功后要正確處理標本，免疫熒光、光鏡及電鏡標本應分別準確放置于不同的標本瓶中，否則將大大影響病理診斷的正確性。在帶教過程中要告知學生盡可能體現人文關懷，與患者多溝通，注意說話的語氣要溫和，給予患者足夠的信任感，才能讓患者放松并順利配合操作。帶教時操作動作要規范、干凈、利落，并教會學生如何觀察B超引導進針情況，還要注意強化學生的無菌操作的意識，注意細節的規范，避免腎周感染的發生而導致嚴重后果。

5 帶教中不能忽略術后觀察處理環節

術后的觀察護理主要是圍繞有無出血性并發癥(如腎周血腫及腎臟內動－靜脈瘺形成)及感染性并發癥(如皮膚及腎周感染)發生［3］，任何一項并發癥的出現都將導致潛在的醫療糾紛。因此，帶教中要告知學生注意進行血壓、尿色等項目的觀察及監測，以及有無腰部疼痛，要及時進行床旁B超檢查以了解是否出現腎周血腫。術后多巡視病人，滿足病人生理、生活需要，詢問病人有無腰痛、腹痛、心慌、惡心等不適，并積極對癥處理。術后觀察處理往往是學生最容易忽略的部分，很多學生認為手術完成后就萬事大吉了，這種想法是錯誤的。術后的觀察處理是否及時得當，直接關系到能否及時發現術后并發癥并處理，從而避免嚴重后果的發生。因此在帶教過程中要多示范與患者交流、詢問是否有腰痛、腹痛、肉眼血尿等癥狀。

總之，在腎穿刺活檢術帶教過程中，要注意激發學生的主觀能動性，將基本知識灌輸到位，并讓學生親自參與到其中，激發學生的參與感和責任感，不斷地把學到的知識應用到整個操作的過程中去。這樣才能讓學生在參與的過程中鞏固和掌握腎穿刺技術的相關知識，并最終能應用到臨床工作中，更好地為患者服務。

［1］ 劉志紅，黎磊石.努力提高繼發性腎臟病的診治水平［J］.腎臟病與透析移植雜志，2004，13(6):501 －502.

［2］ 仁 英，洪 蕓，等.187例腎穿刺活組織檢查的觀察及護理［J］.西部醫學，2006，18(6):821.

［3］ 程小紅.腎臟穿刺規范與注意事項［C］.第四屆國際中西醫結合腎臟病學術會議專題講座匯編，2006年.

R 446.8

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1673-6575(2012)05-0555-02

*通訊作者

2012-05-12

2012-07-03)