腹腔鏡在急性上消化道穿孔治療中的應用

李啟榮 龍仁平

(廣西南寧市第三醫院外二科，南寧市 530003)

腹腔鏡在急性上消化道穿孔治療中的應用

李啟榮 龍仁平

(廣西南寧市第三醫院外二科，南寧市 530003)

目的總結應用腹腔鏡在急性上消化道穿孔診治中的臨床經驗。方法回顧分析2004年1月至2010年12月應用腹腔鏡診治急性上消化道穿孔患者臨床資料。結果十二指腸球部前壁穿孔36例，幽門管穿孔2例，胃體部小彎側穿孔1例。穿孔直徑小于5 mm者32例，6～10 mm者7例。術中活檢100%，37例為良性潰瘍，2例為壞死組織，未發現腫瘤病倒。術后平均4 d拔除腹腔引流管和胃管，4.3 d恢復進食，7 d出院，無術后并發癥發生。32例獲得3個月規范抗潰瘍治療、隨訪并胃鏡復查(隨訪率82.05%)，修補后的潰瘍表面平坦，其周圍胃黏膜仍有不同程度的炎癥表現，無出血。結論腹腔鏡在急性上消化道穿孔診治中具有獨特的優勢，效果肯定，安全可靠，有良好的臨床應用價值。

急腹癥;腹腔鏡;急性上消化道穿孔

急性胃、十二指腸球部潰瘍穿孔多需要手術治療。1990年Mouret等首先報道腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術。腹腔鏡因其創傷小、痛苦少、恢復快等優點，并具有與開腹手術同樣安全可靠的治療效果，國內外學者已經廣泛應用于十二指腸球部潰瘍穿孔手術中［1，2］。我院2004年1月至2010年12月應用腹腔鏡手術治療急性上消化道穿孔39例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組急性上消化道穿孔患者39例，男32例，女7例，年齡28～71歲，平均45.3歲，入院前有胃十二指腸潰瘍病史者12例，有消化道癥狀者23例，無癥狀者16例。夜間空腹穿孔25例，餐后穿孔14例，穿孔距手術時間4～12 h，平均6 h。臨床表現為上腹部突發性劇痛并迅速波及全腹，腹肌緊張并有壓痛及反跳痛，腹部立位X光平片顯示膈下游離氣體征。入院后及時予完善有關檢查同時，進行快速補液、抗炎、糾正休克及酸中毒等治療，生命體征平穩后立即行腹腔鏡探查術。

1.2 手術方法 術前留置胃管負壓吸引，插管全身麻醉，建立CO2氣腹，壓力12～13 mmHg，于臍下緣穿刺10 mm Trocar做觀察孔，插入腹腔鏡探查腹腔。初步判斷為上消化道穿孔，再于左鎖骨中線肋緣下2 cm置10 mm Trocar做主操作孔，于右鎖骨中線肋緣下20 mm置5 mm Trocar做輔操作孔。用吸引器吸凈腹腔內的胃內容物、滲液及膿液，牽引鉗牽開肝臟，找到穿孔，常規剪取穿孔邊緣少許組織作病理檢查。用2-0可吸收薇蕎線沿胃或十二指腸縱軸距穿孔緣約5～10 mm做一全層“8”字縫合，并用大網膜覆蓋修補穿孔處。然后，用生理鹽水徹底沖洗腹腔和盆腔。根據膿液多少與穿孔大小，于近穿孔部和(或)下腹部置1～2條引流管術畢。術后保持胃腸減壓通暢、應用抗生素3～5 d。出院后給予質子泵抑制劑治療2～3個月及抗幽門螺桿菌(Hp)治療2周。

2 結果

39例腹腔鏡手術均成功，無中轉開腹。其中，十二指腸球部前壁穿孔36例，幽門管穿孔2例，胃體部小彎側穿孔1例。穿孔直徑小于5 mm者32例，6～10 mm者7例，術中活檢100%。病理結果37例為良性潰瘍，2例為壞死組織，未發現腫瘤病倒。平均4 d拔除腹腔引流管和胃管，4.3 d恢復進食、7 d出院，無術后并發癥發生。32例獲得3個月規范抗潰瘍治療、隨訪并胃鏡復查，隨訪率82.05%，修補后的潰瘍表面平坦，其周圍胃黏膜仍有不同程度的炎癥表現，無出血。

3 討論

急性胃、十二指腸潰瘍穿孔是普外科的多發病和常見病，多需要手術治療。部分患者術前診斷困難，而腹腔鏡既可診斷又可治療，國內外學者已經廣泛應用于十二指腸球部潰瘍穿孔手術中［1～3］。傳統開腹手術切口大，術中盆腔沖洗不徹底，術后并發盆腔感染、切口感染、腸粘連的機會多。在腹腔鏡下手術腹腔干擾少，術中沖洗徹底，術后腹腔粘連輕，為部分患者再次手術提供了良好的腹腔條件。近年來，隨著微創手術技術與器械的發展，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的優勢已經突顯出來，且日益受到廣大外科醫生及患者的歡迎。胃十二指腸穿孔修補術后的患者正規的抗潰瘍及抗Hp藥物治療，絕大多數均可痊愈。因此腹腔鏡應用于急性上消化道穿孔具有特別重要的意義，其適應證應大大放寬。腹腔鏡手術對于病情較重的急腹癥患者能從各個方面減少對腹腔臟器的刺激，使手術對胃腸道功能抑制處在最低限度，以利于患者術后胃腸道動力的恢復。但是，腹腔鏡手術并非適用于所有胃十二指腸穿孔患者，如后壁穿孔或穿孔直徑在1.5 cm以上，且炎癥明顯，難以進行單純修補的，或合并出血的、有嚴重其他器官疾病不能耐受氣腹的、有上腹部手術史的患者，應嚴格掌握適應證。

在本組病例中，我們的體會是:腹腔鏡修補術前盡可能排除癌性和潰瘍惡變穿孔，術中應進行組織活檢以避免漏診。在修補縫合時要遠離穿孔緣，因穿孔部的胃壁水腫、組織松脆，如縫合線靠近穿孔邊緣，可能造成胃壁撕裂，進針處選擇在距穿孔邊緣5～10 mm處的胃壁，較為安全。“8”字可吸收線全層縫合既可以減少因炎性水腫，避免因胃壁組織僵硬，穿孔處張力過高，而致縫線打結時不易使穿孔的邊緣靠近，修補部位不嚴密的缺點，又可以減少縫合及打結時間。2-0可吸收帶針線操作方便，即使在胃酸的浸蝕下，可能早期溶解，也沒有出現再次穿孔的病倒。我們認為，腹腔鏡手術對患者創傷小，術后恢復快，既可診斷又可治療，在急性上消化道穿孔的診治中具有獨特的優勢，有良好的臨床應用價值。

［1］ 陳朝暉，蔡柳新.腹腔鏡十二指腸球部潰瘍穿孔修補術與開腹手術的療效比較［J］.中國現代醫生，2011，49(27):47 －48.

［2］ 莫樹生，農南勤.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的對比研究［J］.微創醫學，2008，3(1):29 －30.

［3］ 李長春.胃十二指腸潰瘍穿孔患者行腹腔鏡修補術的近期療效觀察［J］.中國現代醫生，2011，49(27):45 －46.

R 573.2

B

1673-6575(2012)05-0524-02

李啟榮(1966～)，男，學士，主治醫師，研究方向:腹腔鏡。

2012-05-09

2012-06-20)