抗生素體外藥敏試驗敏感度折點的修訂及其臨床意義

何禮賢

復旦大學附屬中山醫院呼吸科

問：什么是抗生素敏感度折點？近年來美國臨床實驗室標準化研究所(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI)抗生素體外藥敏試驗敏感度折點有哪些修訂？其臨床意義是什么？

答：實驗室抗生素藥敏試驗測定的是藥物對病原體的最低抑菌濃度(minimuminhibitoryconcentration，MIC)或抑菌圈直徑(紙片法)，折點即是區分敏感(S)、中介(I)和耐藥(R)的臨界值。折點是根據病原體MIC的分布、動物和人體藥動學/藥效學(pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD)研究、臨床研究與病原體MIC的相關性綜合分析而確定的。由于耐藥性的變化和發展，抗生素敏感度折點經常需要修訂。CLSI于2008年修改肺炎鏈球菌青霉素敏感度折點，將非腦膜炎靜脈青霉素S/I/R的MIC(g/ml)折點分別從原來的≤0.06/0.12/≥2調整為≥2/4/≥8；青霉素劑量和給藥間隙時間則要求符合PK/PD目標值(T>MIC%至少達到50%)，即MIC≥2時200萬u靜脈滴注，每4h1次(1200萬u/24h)，MIC=4時300～400萬u(1800～2400萬u/24h)。腦膜炎靜脈青霉素和非腦膜炎口服青霉素維持原來折點不變。2010年修改部分頭孢菌素(含氨曲南)和碳青霉烯腸桿菌科細菌敏感度折點，頭孢唑啉S/I/R的MIC從原來的≤8/16/≥32調整為≤1/2/≥4，頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松從原來的≤8/16～32/≥64調整為≤1/2/≥4，頭孢他啶和氨曲南從原來的≤8/16/≥32調整為≤4/8/≥16，亞胺培南和美羅培南從原來的≤4/8/≥16調整為≤1/2/≥4，厄他培南則從原來的≤2/4/≥8調整為≤0.25/0.5/≥1。2012年CLSI又將哌拉西林-他唑巴坦和替卡西林-克拉維酸對銅綠假單胞菌S/I/R的MIC從現行的≤64(4)/--/≥128調整為≤16(4)/32(4)～64(4)/≥64(4)〔()內為他唑巴坦或克拉維酸濃度〕。

CLSI抗生素藥敏折點是基于耐藥性監測和臨床療效研究的結果，并經專家建議、廣泛收集資料和證據，再經各相關領域專家和代表討論而決定的。我國接受和采用CLSI標準，但執行嚴重滯后。新修訂標準的臨床意義在于：(1)更加符合當前耐藥性的發展和臨床實際狀況，便于選擇合理治療藥物，用科學的力量和手段推動抗生素合理使用與管理，而不是用行政手段。(2)肺炎鏈球菌青霉素敏感度放寬，有利于在治療社區獲得性呼吸道感染等中實施抗生素處方多樣化策略，優化用藥結構，避免過度集中使用少數抗生素，從而降低耐藥選擇性壓力。(3)修改頭孢菌素對腸桿菌科細菌的敏感度折點，同時建議臨床實驗室不常規檢測超廣譜β內酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase，ESBL)，避免了以往實驗室實行的一旦檢測出ESBL，對頭孢菌素即使敏感也須認為耐藥而造成的混亂，也澄清了對臨床上產ESBL菌株感染能否在敏感者中選擇性應用第3、4代頭孢菌素的爭議。就是說，按新標準顯著提高了敏感度折點后產ESBL耐藥菌株即被排除，臨床醫師只要看藥敏結果，如對頭孢菌素敏感，依然可考慮使用頭孢菌素。