醫療保險病歷書寫質量現狀與管理方法

劉志賢，呂裕霞

病歷書寫是醫療工作的重要環節，傳統的病歷書寫只注重病情和檢查治療經過的記錄，而針對醫療費用和配合社保中心審查、審核的記錄內容不足，不能適應社保中心要求。如何科學合理地規范醫療保險病歷書寫內容，改進和完善病歷記錄，確保參保人員的基本醫療，確保醫院的醫療服務行為，確保醫保基金的合理支付，已是病歷書寫者及醫保管理者的重要任務。

1 醫療保險病歷書寫質量現狀

1.1 檢查情況 我院醫保辦對2010 年全年醫保住院患者的病歷、醫保診療手冊實施出院前的審核、檢查，共檢查醫保病歷6783 份，發現有問題病歷461 份，缺陷率達7%。其中書寫質量問題的病歷230 份，占問題病歷的50%。

1.2 存在問題 (1)住院患者門診病歷的記錄不全面;(2)病歷首頁填寫的真實性、準確性不夠;(3)入院記錄中入院治療的必要性和現病史、既往史記錄的全面性不夠;(4)病程記錄中檢查、治療、用藥的合理性記錄不詳;(5)醫囑與檢查報告單、治療記錄卡、收費清單內容不一致;(6)護理收費與醫囑或護理記錄不相符、不合理;(7)自費項目、特殊診療項目的告知、申請、簽字等不齊全。

1.3 主要原因分析

1.3.1 醫保管理部門的管理執行力不夠 制度、規定的制定及實施是醫保管理部門的首要任務，違規問題的出現與醫保管理者是分不開的［1］。優秀的醫保管理部門除要有嚴格的制度規定來約束執行者外，更重要的是在規定制度的實施、監管、處罰上要有力度，否則會導致問題的不斷出現。

1.3.2 醫務人員醫保政策、規定學習不夠 醫保辦通過全

員醫保知識講座、院內局域網宣傳(政策百題解答)、執行醫保工作季度通報、季度《醫保簡報》等方法宣傳、普及醫保知識及醫保政策信息，通過季度口試、年度筆試，強化醫保政策、規定的掌握，但仍存在臨床醫務部分人員因工作繁忙、輪休、新上崗等原因而培訓不到位，不掌握政策規定，導致問題發生。

1.3.3 醫務人員執行醫保管理規定的意識不夠 醫療保險監督是回顧性的，而醫療過程是前瞻性的［2］，兩者看問題的時間和角度不同，因而難以完全達成共識。個別醫師由于思想不夠重視，有時因工作疏忽或是責任心不強，造成病歷質量缺陷，違反醫保規定要求而使醫保部門拒付費用。

1.3.4 醫務人員病歷書寫的基本功不夠 新畢業醫師、進修醫師、實習醫師、臨床護士等病歷書寫基本功差、沒有良好的病歷書寫習慣，加之醫院帶教、訓練、考核不到位，病歷書寫訓練及養成的欠缺造成醫保病歷書寫質量下降。

2 管理方法

2.1 加強醫保管理隊伍素質建設 醫療保險工作政策性強、制度嚴格，建設一支高素質的醫保管理者隊伍尤為重要。醫保辦全體管理人員，各科室第一責任人(科主任、護士長)、醫保監管員應把解讀和學習醫保政策作為做好醫保工作的第一要務，認真學習，深刻領會;外派醫保辦管理人員及科室醫保監管員參與醫保中心的各類檢查及學習。

2.2 加強全員醫保政策制度的學習 堅持培訓經?；?，學習制度化。特聘醫保專家、院內醫保骨干采取集體授課、專題講座等形式全方位普及醫保政策;每月確定一天為“醫保學習日”，由科室組織全體醫護人員學習醫保相關知識;醫保辦下發《醫保簡報》、《全院各科室執行醫保情況通報》、《醫保工作手冊》;精編醫保題庫來強化及更新理論知識，宣傳醫保工作動態，揭示醫保重點問題，并通過定期骨干培訓、醫保知識考核等強化醫保政策的學習和掌握。

2.3 提高病歷書寫者的基本功 病歷書寫是臨床醫師的一項基本功，加強崗前培訓，做好基礎訓練是保證病歷質量的關鍵?？朴栟k應根據《病歷書寫規范》要求，定期組織業務培訓、理論和操作考核，使醫師全面掌握規范的病歷書寫格式和技巧，了解病歷書寫中容易出現的錯誤和缺陷，掌握醫保部門對病歷書寫的具體要求［3］。

2.4 制定醫保病歷質量檢查標準 根據《病歷書寫基本規范》，結合醫療保險政策規定和醫保中心病歷稽核內容要求，制定出醫療保險住院病歷質量檢查標準規范性文件，下發醫院各科室，重點突出病歷書寫的及時性、準確性、全面性、完整性、合理性等方面的具體要求，要特別針對醫療費用的發生和醫保審核的配合，不斷完善病歷內涵質量的檢查內容，杜絕因制度要求不到位造成的醫保病歷質量缺陷。

2.5 建立病歷質量監督方法 建立多重監管機制，使監督管理工作逐步走向制度化、規范化、程序化、經?；?－7］。一是堅持發揮科室主任、醫保監管員、結算護士的職責，對病歷歸檔前進行自查、自檢、自控;二是堅持醫保辦專職監督檢查人員利用網絡計算機監控與下科室實地檢查相結合，對發現的問題通過網上預警及時干預;三是堅持醫務處病歷質控組對醫保病歷中普遍存在的共性問題實施定期或不定期的專項檢查;四是醫保辦堅持對所有醫?；颊叱鲈呵暗牟v進行終末審核，確保檢查、治療、用藥和收費的合理性。

2.6 建立醫?？己霜剳椭贫?建立臨床、輔診科室考評細則，進行醫保病歷質量全面質控與評價，堅持月考核、季度通報的科室績效考評辦法，通過下發《季度各科室執行醫保政策開展醫保工作情況通報》揭示病歷缺陷，公示存在問題及責任人。通過院周會、醫療質量分析會、科室交班會等形式進行病歷講評，提高病歷質量。嚴格獎懲制度，對執行制度規定好的科室和個人，在《醫保簡報》中褒獎，反之對違規情況，順查問題，倒查責任，第一次約談，第二次視情節給予嚴厲的經濟處罰并通報全院，并與年終科室和個人考評掛鉤。通過落實獎懲制度進一步促進了全體醫務人員從思想上對落實醫保政策的重視，最大限度地提高醫師對醫保規章制度的規范執行。

2.7 建立基礎信息管理平臺 為提高醫保監管信息化水平，實現醫保監管科學性和高效性，醫院信息中心根據醫保監管的具體要求，在全院信息系統中建立網絡跟蹤、網上信息預警、信息監測與評估模塊，實現反應快速化、數據準確化、手段信息化。

［1］ 李 娜，呂裕霞，程 莉，等.醫療保險院端日常審核中的問題及對策［J］.武警醫學，2010，21(8):712－713.

［2］ 陳 琳，張衛紅，陳海云.醫療保險病歷的質量控制重點與管理對策［J］.醫學研究生學報，2007，20(8):850－852.

［3］ 周 玲，梁文會，梁娟鴻.病歷書寫質量與醫療保險現代預防醫學［J］.現代預防醫學，2009，36(5):878－879.

［4］ 李秀梅.病歷在醫療保險中存在的問題及對策［J］.中國病歷，2008，9(5):27－28.

［5］ 王 新，羅志勇，劉 峰，等.淺析運行病歷內涵質量的監控及管理［J］.武警醫學，2011，22(3):256－257.

［6］ 李 娜.醫療保險院端日常審核中的問題及對策［J］. 武警醫學，2010，21(8):733－734.

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