我國公立醫院的改革與發展

孫榮國

（四川大學華西醫院，四川 成都 610041）

2009年4 月，為了進一步深化我國醫改，加快醫療衛生事業的發展，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱意見)正式拉開了新一輪醫改的序幕。2010年2月經國務院同意，國家五部門印發了《關于公立醫院改革試點的指導意見》。按照先行試點、逐步推開的原則，在全國開展了公立醫院改革有益探索與實踐活動。其中，醫院運營補償與監管機制、人事分配制度是改革重要內容之一。

1 問題

1.1 衛生投入少、監管不到位

我國有13億人口，占世界人口的22%，而衛生總費用僅占世界衛生總費用的 2%，衛生投入嚴重不足，投入比例逐年下降，既往政府衛生監管力度不夠，政府職能轉變“不到位”，使既往醫改沒有達到預期的效果。例如，招標藥品價格仍然“虛高”、醫療服務價格審批程序不規范、不明確，價格管理沒有形成良性機制；又如醫患關系緊張，醫務人員執業環境惡化，權益保障水平低下；醫療機構缺乏解決醫務人員合理待遇的有效機制；國家缺乏針對解決醫療衛生民生問題方面的改革基礎與經驗的積累，使老百姓對醫改的高期望值與改革的基礎薄弱之間的矛盾日益凸現。原我國公立醫院的三條補償途徑現狀如下：政府補償比例較低，醫療收入比例最高，但醫療服務價格偏低，故導致醫院對藥品加成收入的依賴；而根據《關于公立醫院改革試點的指導意見》，取消藥品加成后，公立醫院的補償途徑由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助二個渠道[1～5]。

1.2 人事分配制度滯后

由于人員配置流動機制欠合理、績效考核制度相對滯后、激勵機制不健全、薪酬分配不合理、動態管理機制和競爭機制缺乏、人才引進培養力度不夠等，導致醫院員工結構不合理（人員短缺與人浮于事并存）、論資排輩、編制內外待遇不平、人員能上難下、能進難出、薪酬待遇與能力和績效脫節、人才引進困難，員工的工作積極性、主動性、創造性不高，衛生人員的業務素質偏低、醫療技術水平提高慢、服務質量不高等，從而嚴重地阻礙了醫療衛生事業的健康發展[6～9]。

2 對策

2.1 加大政府投入力度

“巧婦難為無米之炊”，增加政府投入是新醫改成功的先決條件。為此，國家將于三年內投資 8500 億元用于實施衛生領域的重大改革, 70% 用于補貼需方, 30%用于補貼供方, 但主要補貼縣級以下醫療機構。通過政府合理補償，增設藥事服務費、調整醫療服務價格等措施，使醫院的支出得到合理補償。在增加政府投入的同時，完善政府投入的結構。據報道，政府增加對公立醫院的投入，將主要用于公立醫院基本建設和大型醫用設備購置、離退休人員費用和政策性補貼等，對公立醫院承擔的公共衛生服務任務給予專項補助，保障公立醫院緊急救治、援外、支農、支邊和惠民服務經費[5，10]。

2.2 加大政府監管力度

為了確保政府投入的效率與效益，推動新醫改順利實施，必須加大政府的監管力度。首先，建立、完善現代醫療衛生監管體系，設立政府內部監管委員會，制定和完善監管相關的法律法規，建設多層次、多主體參與的監管體系，建立和完善相關制度，主要包括基本醫療保障制度、國家基本藥物制度、醫藥衛生管理制度、醫藥衛生法律制度等。第二，政府要健全公立醫院綜合考核問責監督（醫療服務的數量、質量、效率、均次費用和社會滿意度等）和補償機制，提高財政補助績效，引導、激勵公立醫院自主、高效地實現公益目標, 最大程度地提高對醫院補助的效率，較好實現醫療服務的公平性、適宜性及可行性, 保證醫療服務的質量和效率。第三、完善價格調整制度，改革藥品管理，防止藥品價格“虛高”，建立健全醫院內醫療服務價格管理的相關規章制度，設立專門物價管理機構，同時醫療服務價格實行政府指導價和市場調節價相結合的管理新模式，實行分級管理，改革醫療服務定價方式，及時合理制訂價格標準，保障醫療服務市場穩定和公平,控制醫療費用增長[1，3，11～13]。

2.3 加快現代人事分配制度的建立[6～9，13～19]

公立醫院人事制度改革是衛生事業單位改革的重要內容和組成部分。用人制度改革和分配制度改革是人事制度改革的關鍵問題和核心內容。

首先應遵循“以病人為中心”、“公開與公平”、激勵和監督原則，建立合理的人員配置與流動和公開、公平、公正的用人機制，堅持按需設崗，精簡高效的原則，定編定崗，調節編制結構，精簡冗員，明確不同崗位的任職條件、職責和權利，實行崗位管理和任期目標責任制，做到因事設崗、公平競爭、以崗擇人、人事相宜、 事職相符，推行全員聘用制，降低醫療成本。

其次引入績效管理模式，綜合運用醫療服務、醫療質量、病人滿意度等多方面的考核指標，制定公平、合理、有可比性、有可行性、易操作的績效評價標準，建立以公益性為原則的崗位績效工資制度和具有科學、合理、公平、競爭性的薪酬體系，提高“可變薪酬”比例，使員工的收入水平與員工的能力、業績、貢獻、單位及部門的效益掛鉤。健全醫院人員激勵機制，采用多種分配模式，如“崗位薪金制”、“業績薪酬制”等，將績效考核作為薪酬分配的標桿，拉開關鍵崗位和一般崗位，優秀人才和一般人才的分配差距，打破“平均主義”。

再次，應加大人才引進、培養力度。按照醫院發展需求，有計劃、有針對性地引進具有相應資質和能力的人才，同時加大對醫院內部員工的培養力度，不斷提升醫療技術及其服務能力。

此外，還應完善成本核算制度，建立分配監督機制。針對現行醫院成本核算制度不完善、成本核算和控制不完全以及多局限于二級核算模式狀況，提出兼顧效率與公平，兼顧國家、病人根本利益與醫院、員工基本利益的標準成本，實施全方位成本管理的三級成本核算，即建立醫院、科室、單元(個人)三級成本核算制度，進一步加強成本控制力度，降低無效成本，深入挖掘醫院內部潛力，為廣大人民病員提供優質、高效、低耗的服務。同時，充分發揮職工代表大會對分配方案的審查作用，并接受財政、稅務、審計等部門的監督。

3 重視統籌考慮與綜合設計

我國地域遼闊，各地社會、經濟、衛生事業等發展不平衡，即使同一地區、同層次醫療機構的發展水平也不一致。因此，應該借鑒國外醫改經驗，按照新醫改的原則、要求，全面、深入地醫療機構實際情況的醫改模式。目前，我國正在進行醫改的試點工作，已初步形成了幾種醫改模式，如“神木醫療模式”、“高州模式”和“惠民醫療模式”，各具特點，各有所長。公立醫院的發展模式必須從注重效益向強化內涵轉變，在學科建設、人才培養使用、管理部門設置、管理制度修訂、質量考核評價、人事分配制度等方面，建立起新的運行機制，以適應新醫改的要求。應該認真總結當前我國醫改出現的幾種模式，探索不同條件下的醫改模式，相互借鑒、相互促進，切忌照抄照搬、機械復制。新醫改必須在保證醫療品質的前提下進行，強化醫療行業的科學化、規范化和系統化監管，確保醫療安全，不能超范圍、超能力開展醫療服務。加大政府的督導力度，充分依靠相關專家，進行新醫改試點的科學設計、資料收集與整理，以及和綜合分析工作，有組織、有步驟地開展試點和擴大試點工作，不斷探索醫改路徑，總結經驗，完善公立醫院應的組織建設、制度建設、隊伍建設和機制創新。

加強臨床路徑的研發和不同疾病診治基本支出的核定，創新醫療費用控制模式，加大對醫保的投入和調整不同層次醫療機構就診的報銷比例，正確引導醫療消費和病員分流，以建立醫院良性競爭機制，更有效地體現公立醫療機構醫療的公益性，提高全民的醫療保障水平。

研究、制定醫療機構醫療收入補貼的長效機制，出臺相關操作性強的管理細則，補貼必須到位，使公立醫療機構相應的醫療服務能夠獲得及時、合理的補貼，以保護醫療機構及其員工的醫改積極性，從而保障新醫改順利實施。

應該制定區域衛生發展規劃，合理配置衛生資源，嚴格市場、技術準入制度，不斷探索區域或同城共享醫療資源有效途徑和辦法。加強縣鄉（社區衛生服務中心）兩級醫療機構的建設，不斷研發和推廣應用基層衛生適宜技術及其配套適宜醫療儀器設備，增強針對常見病和多發病適宜技術的推廣應用，拓寬服務范圍，提高技術水平。同時，全面建立和完善不同層次醫療機構間的轉診機制，適時、合理分流病員，是廣大病員真正能夠獲得適當、有效、便捷的醫療技術服務。

政府應該加快研究出臺一系列配套的改革政策、規范、條例和措施，正確處理政府、衛生機構、醫藥企業、醫務人員和人民群眾之間的關系，繼續加強醫療分級管理，合理配置醫療資源，有規劃、有步驟、有監管地允許民間資本進入醫療衛生領域，促進醫療機構健康、有序、持續發展。

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