自發性食管破裂誤診為急性膿胸一例

石積會

（臨洮縣人民醫院，甘肅 臨洮 730500）

1 病歷資料

患者男，52歲，右側胸痛、氣促、發熱10天。自訴于入院10天前在飲酒后出現右側胸腹部劇痛，疼痛呈持續性，伴氣促，即去當地衛生院就診，初步診斷“胃腸穿孔？”行剖腹探查術，術中發現闌尾輕微充血腫脹行闌尾切除術。術后患者胸痛、氣促明顯，出現發熱、乏力，遂轉入我院就診。入院查體：T：37.9℃；P：92次 /分；R：24 次 /分；BP：120/70 mmHg。神志清楚，呼吸略急促，精神疲憊。全身淺表淋巴結不大。右側胸廓略塌陷，右肺呼吸運動弱，右肺語顫減弱，叩診濁音，呼吸音低。腹平，肝脾肋緣下未觸及，右下腹可見一長約8cm的手術疤痕。胸腔穿刺抽液抽出極少量膿渣。血常規示：WBC：19.1 ×109/L；N：86.7%。血沉：70mm/h。結核抗體（-）。胸部正位片示右側大量胸腔積液。胸部CT 檢查示：（1）右側大量胸腔積液、呈間隔狀，夾雜有3個小氣液平面；（2）右下肺不張并感染。初步考慮為急性膿胸、結核性膿胸待排。入院后給予抗炎、輸液、支持治療，同時請蘭州大學第二醫院及省腫瘤醫院胸外科專家閱片，均考慮急性膿胸，建議手術治療。于入院后一周在氣管插管、靜脈麻醉下行剖胸探查術。術中見胸腔內有黃色粘稠壞死樣物約1500ml，有惡臭，壞死組織中有少量食物殘渣（菜葉），右肺中下葉與側胸壁構成一巨大膿腔，胸膜粘連緊密，右肺中下葉不張，被覆蓋的纖維組織束縛，下葉外側基底段壞死。食管中段有一長約5 cm的裂口，裂口不規則，周圍水腫明顯。術中診斷：（1）自發性食管破裂并急性膿胸；（2）右肺中下葉不張并肺部感染。術中向家屬詳細交待清楚病情，并說明相關處理措施，暫行膿胸引流術，待3月后如條件容許再行二期手術，家屬表示理解并簽字。遂清除胸腔內膿性液體，盡量游離粘連的胸膜，切除少量壞死的右下肺葉，盡量清除肺臟表面的纖維素沉著，修補肺臟表面漏氣處，術中下入胃管，于食管裂孔處置入一“T”型引流管，縫合部分食管粘膜。以溫生理鹽水、甲硝唑反復沖洗胸腔后，分別于腋后線第8 肋間、右鎖骨中線第二肋間各留置一胸腔引流管，將“T”型引流管由腋后線第8 肋間另戳孔引出。同時常規行空腸造瘺術。術后給予吸氧、抗炎、輸液、輸血等對癥支持治療。患者于術后半月因經濟困難自動要求出院，出院后一直從造瘺管內注入流質飲食，隨訪一月后患者失去聯系。

2 討論

2.1 臨床特點

自發性食管破裂發病前絕大多數患者有飲酒和飽餐后嘔吐的經歷，嘔吐的力量可使食管破裂。因高空墜地、腹部打擊傷、大笑、嚴重燒傷、舉重、打哈欠及用力排便等引起食管破裂的臨床報道少見。常見的破裂部位在食管下1/3 段，以左側壁最多見，占80%，發生于右側壁和雙側壁都可見到。食管裂口均呈縱長形，一個裂口多見，亦可見多個裂口。裂口小者在術中幾乎難以尋覓，長者可達10 cm 或12 cm，一般以5～7cm 長多見[1]。食管多直接破入胸膜腔，形成液氣胸，也可能僅破入縱隔，縱隔胸膜完整。進入胸膜腔的食物、消化液、氣體和口腔、胃腸的細菌在呼吸運動和心臟搏動的影響下，迅速擴延到整個胸膜腔。胸膜受激惹產生大量滲液，壓迫心肺，引起患者呼吸循環功能紊亂。由于低血容量合并感染等因素，患者很快進入休克狀態，48小時可致患者死亡，未經正確處理的患者很難存活一周以上[2]。臨床表現多為嘔吐、胸痛和皮下氣腫，多見于中年男性。胸部平片可顯示縱隔氣腫及縱隔增寬，如破潰至胸膜腔，即顯示液氣胸。吞服水溶性造影劑可證實診斷，準確率達95%。胸腔穿刺液多為棕色，有酸臭味，含高濃度的消化液。口服亞甲藍后穿刺，藍染的污穢胸液是診斷本病最簡捷的方法。外科手術是唯一的救治方法，文獻報道發病24小時以內手術者病死率為25%，超過24小時則高達60%，超過48小時可達100%[3]。

2.2 鑒別診斷

自發性食管破裂的臨床表現易與多種疾病混淆，造成誤診，延誤治療。本病最易誤診為潰瘍穿孔，并被錯誤地施行開腹手術。因為本病癥狀與潰瘍病穿孔非常相似，且術前未常規做胸透或未排胸片。食管破裂癥狀有時與心肌梗死、心包炎癥狀相似，常規心電圖檢查可排除這些疾患。呼吸困難、心動過速、紫紺和突然開始胸痛等表現，也可把本病誤診為肺梗死。急性胰腺炎亦可與本病混淆，因皆有大量飲酒史、腹痛和胸痛、嘔吐、胸腔有含淀粉酶的滲出液。食管破裂胸液的淀粉酶來自唾液，而血清淀粉酶并不高[3]。

2.3 誤診原因

自發性食管破裂臨床少見，因而誤診率高，而膿胸系食管破裂的直接并發癥，臨床上相對容易鑒別。而該例患者在基層衛生院術前沒有詳細檢查誤診為“胃腸穿孔？”行剖腹探查術。患者病史相對較長，高熱、胸痛、氣促，且一直進食，胸部X線及CT 檢查均提示：（1）右側大量胸腔積液、呈間隔狀，夾雜有3個小氣液平面；（2）右肺下葉不張并感染，未見縱隔增寬及縱隔炎的表現。同時請上級醫院專家二次會診，均多考慮急性膿胸。當時科室討論時考慮患者液氣胸可能為胸膜支氣管瘺造成，根本沒有想到食管破裂的可能，由于診斷思路窄及對部分臨床現象未予重視深究是導致誤診的直接原因。當時由于胸腔穿刺抽液困難，同時CT 提示為分隔狀液氣胸而沒有采取胸腔閉式引流術，如果當時采取胸腔閉式引流術，引流管內發現食物殘渣亦可較早確診為食管破裂。

2.4 本例提示

在以后的臨床工作中遇到此類患者時一定要詳細詢問病史，整合病歷資料，拓寬診斷思路，綜合判斷。考慮面應寬，然后逐個排除，盡量減少誤診誤治。在診斷疑難疾病時不怕考慮的診斷太多，就怕診斷思路太窄想不到。在臨床工作中要善于透過各種復雜的疾病現象，結合臨床醫學理論，分析與認識疾病的真實本質，做出正確的診斷。筆者查閱相關資料，臨床上自發性食管破裂病例少見，誤診相對較多，該例患者在沒有手術的情況下能存活半月臨床實屬罕見，亦未見食管破裂誤診為急性膿胸的報道，特別提出以供同行借鑒。

[1]孫玉鶚.胸外科手術學[M].2版.北京：人民軍醫出版社，2004.

[2]石美鑫.實用外科學[M].1版.北京：人民衛生出版社，1992.

[3]王其彰.自發性食管破裂[J].食管外科雜志，2005，4（1）：14-19.■