社區衛生服務的現狀與發展前景

張玉茹

（武威市人民醫院，甘肅 武威 733000）

1 社區衛生服務的現狀

近幾年，社區衛生服務發展是健康的。目前，全國95%的地級以上城市、86%的市轄區和一批縣區開展了城市社區衛生服務，全國已設置社區衛生服務中心3400 多個，設社區衛生服務站近12000個，創建全國社區衛生服務示范區108個。以社區衛生服務中心為主，社區衛生服務站為輔，醫療診所、醫務室為補充的社區衛生服務體系框架已逐步形成。

筆者所在的武威市涼州區認真貫徹落實國務院《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》和省政府《關于發展城市社區衛生服務的實施意見》以及一系列配套文件精神，采取各項有力措施，繼續鞏固、提高全國社區衛生服務示范區的創建成果，使社區衛生服務工作又取得了新進展。

1.1 社區衛生服務的網絡進一步完善

目前，我區已建成社區衛生服務中心5個，社區衛生服務站20個，擁有社區衛生技術人員160 多名，基本形成了以省、市、區衛生醫療機構為依托和技術為支撐，社區衛生服務中心為主體，社區衛生服務站和各類社會醫療機構為補充，覆蓋全區的社區衛生服務網絡。

1.2 社區衛生服務的政府經費投入逐年加大

從2005年起，我區設立了社區公共衛生服務專項補助經費，改善了社區衛生服務機構的治療環境，并為各個社區衛生服務中心添置和更新了一批醫療設備。今年又根據省、市文件要求，將補助經費從原來的每人8元提高到每人12元，共追加了社區衛生專項補助經費123.5萬元。

1.3 社區衛生服務的水平不斷提高

2008年，我區從各大醫院返聘及向社會公開招聘專業技術人員24名，其中中級以上職稱的技術人員11名，充實了社區衛生服務隊伍。同時，加強技術人員的培訓。全年共有13名醫師參加全科醫師培訓，并設立了社區衛生服務技術培訓專項經費，各項培訓經費由省、市衛生部門共同承擔。

1.4 社區衛生服務的功能逐步拓展

社區衛生服務機構對社區居民進行宣傳發動，開展入戶調查，為居民建立健康檔案，并根據社區居民的不同需要，在服務內容和方式上，開展了電話預約，急診尋呼，開設家庭病床、家庭護理、針灸、推拿、輸液、換藥、產后恢復、新生兒護理、母嬰保健、計劃生育指導等服務，有效地提高了社區居民的健康水平與生活質量。同時，還針對不同季節、疾病的多發期等，采取多種形式開展講座、咨詢、櫥窗宣傳防病知識，增強了社區群眾的防病意識，受到了廣大群眾的歡迎。

1.5 社區衛生服務的管理進一步規范化

為加強社區衛生服務機構的科學化、標準化、規范化建設，我區制訂了《涼州區社區衛生服務實施方案》、《涼州區社區衛生服務收費標準暫行規定》、《涼州區社區衛生服務中心設置指導標準》等文件，并定期對社區衛生服務機構的組織管理、硬件設施及“六位一體”的工作內容等進行考核。針對社區衛生服務機構在建設中存在的問題進行梳理，提出整改意見，抓落實，推行藥品統一配送服務和社區衛生服務機構量化考核。開展社區醫生聯系家庭責任制試點，使社區衛生服務機構建設的工作逐步走上規范化的軌道。

2 社區衛生服務存在的問題

2.1 社區衛生服務重要性認識問題

社區衛生服務應是基本醫療保險的主要承擔者，它可以及時、方便、經濟地為參保人員提供服務，并合理有效地使用醫療保險基金。只有搞好社區建設，才能最直接地為廣大民眾提供便捷、良好、高效的服務。同時，市場經濟條件下，激烈的醫療市場競爭中，新的服務理念滯后，表現為經營管理理念不到位、個體服務態度生硬、醫療技術缺陷時有發生、衛生資源供不應求的矛盾日趨激烈等。社區衛生服務在發展過程中，大部分都得到了各級政府和社會各界的支持和幫助，但仍然存在著對開展社區衛生服務重要性的認識不深、不透，有的只是形式上的支持，內容上不支持；由“政府領導、部門協調、街道負責、居委會參與、衛生部門實行行業管理”的社區衛生管理體制雖已明確，但在實際操作中，職責與相互關系尚未全部理順。一些地方的有關人員對發展社區衛生服務重要性的認識還不夠。有的人認為現在的醫院、衛生院資源比較雄厚，已能夠滿足居民需要了，沒有必要再發展社區衛生服務機構；有的人認為應順其自然地發展，沒有必要大力推動。這些人認識不到社區衛生服務發展的緊迫性。由于認識上的偏差，一些地方的社區衛生服務建設滯后于社會經濟的發展，滯后于醫療保險及衛生、藥品流通體制的改革，滯后于城市居民衛生服務需求的發展。

2.2 社區衛生服務醫務人員結構問題

隨著社會“老齡化”的加速，社區老年人的護理必將成為社區醫療的工作重點。但是我國的社區衛生醫療機構剛剛起步，對社區護理特別是社區老年人的護理，從一定的規范和工作程序到形成制度需要一個漫長的過程。2008年我區社區調查結果顯示：社區護士數與居民數之比為1：3000人，而國外是1：1000～1：2100人；社區護士數與社區醫生數之比為1：1.5，而國外為6：1。社區護士數量嚴重不足，更別說要提供全方位的護理，如社區聊天護士等。

2.3 社區衛生服務配套政策問題

由于社區衛生服務中心前期改革基本未涉及體制和運行機制，在開展社區衛生服務的過程中，還存在一些亟待解決的問題，如補償機制不到位、衛生資源配置失當[1]、社區衛生服務價格體系不規范使經濟補償沒有合理的依據[2]。長期以來，政府的投入與補償經濟政策乏力，如果沒有市場化運作的有償服務，社區衛生服務機構本身將無法生存和發展，迫使社區衛生服務機構加重醫療服務“側支循環”，從中汲取“養分”，以此來支撐社區衛生服務機構的生存、發展。這樣，勢必削弱其他服務功能，違背社區衛生服務的目的和初衷。目前，“以醫養防、以藥補醫”實際上已經成為社區衛生服務機構的一種對政府補償不足的補充[3]，也就是醫院在業務收支中以臨床醫療結余彌補預防經費的不足，以藥品收支結余彌補醫療收支的虧損。社區衛生服務如沒有經濟基礎作支撐，發展將受到相當程度的阻礙。一些社區衛生服務站尚未被列入醫保定點機構，已開展的家庭病床等項目也未被納入醫保范圍，致使一些常見病病人、康復期病人、慢性病恢復期病人等仍滯留于大醫院。補償機制不到位，衛生資源配置不當，物價部門尚未及時出臺社區衛生服務有關項目的收費標準等。社區衛生服務價格體系不規范，使經濟補償沒有合理的依據。政府購買公共衛生服務設施的經費不到位，致使開展社區衛生服務必備的基礎設施配備不齊，工作難以開展，對參與社區衛生服務網點的醫護人員的培訓、考核、任用、職稱晉升、待遇等問題沒有明確的規定。

2.4 社區衛生服務雙向轉診問題

雙向轉診工作在我國尚處于起步階段，各級醫療機構對“雙向轉診”的真正意義認識不夠，雖然一些地區已經或正在開展雙向轉診工作，但實施情況不容樂觀，存在諸多問題。雙向轉診能上不能下，重形式不重實質，一體化程度低，缺乏統一的標準、制度和監督機制。目前大中型醫院外轉病人，主要原因可能是由于本院的醫療技術水平或其他醫療條件不能滿足病人病情的需要，而不得不向院外轉診。對于即使是下級醫院也能處理或可在社區康復的病，則很少主動將其轉出。建立切實可行的雙向轉診制度，已經成為連接社區衛生服務機構和醫院的一個重要環節。因此，應適度拉大不同級別醫院間的收費差距和個人自負比例，制訂有效的雙向轉診制度和監督機制，設立專門的機構和人員負責雙向轉診工作，條件成熟時逐步實行全科醫生首診制，使全科醫生真正充當“守門人”的作用。

3 發展社區衛生服務前景的探索

3.1 加大領導力度，攻固、提高、創建社區衛生服務示范區成果

通過加強對各級干部的政策宣傳，充分重視社區衛生服務在社區建設和社區管理中的作用和地位，把社區衛生服務作為醫療體制改革的突破口，進而達到探索根本醫療改革體制，實現徹底解決群眾看病難、看病貴等問題的目的。把其真正列入議事日程，納入本地區經濟、社會和城市發展總體規劃及精神文明建設規劃，列入工作目標和考核內容。具體措施有：一是把群眾的利益擺到中心位置，認真貫徹執行國務院《關于發展城市社區衛生服務的實施意見》和省政府《關于發展城市社區衛生服務的實施意見》以及一系列配套文件精神，從而增強工作的責任感。二是進一步健全社區衛生服務各級領導組織，將社區衛生服務工作納入對各級政府的考核內容，從而增強政府職責的力度，使社區衛生服務工作能在組織建設上得到保證。三是強化各部門參與和配合，各負其責，真正形成政府領導、部門配合、街道“搭臺”、衛生“唱戲”、社會參與的格局，以促進我區的社區衛生服務持續、健康、快速發展。

3.2 落實和完善社區衛生服務配套政策，營造良好的保障條件

加強各部門協調，盡快落實和完善社區衛生服務政策措施。一是加快落實中央、省、市的現行政策、調整衛生經費支出結構、藥品收支結余部分用于扶持社區衛生服務發展等。二是逐步完善社區衛生服務的補償政策，落實社區預防、保健、健康教育等公共衛生經費，逐年增加社區衛生服務機構建設專項經費，保證社區衛生服務可持續性發展。三是在新建小區或老城改造時，要按標準配套社區衛生服務用房。四是把符合標準的社區衛生服務機構列入城鎮職工基本醫保定點機構，完善醫保政策，把常見病、診斷明確的慢性病病人引導到社區。五是有關部門要制訂社區衛生服務項目收費標準，從政策上引導，建立“分級分工醫療制度”和“城鎮醫保人員就醫試行社區首診、雙向轉診制度”，將醫保經費按年度預先撥給社區衛生服務機構，按合理成本實行點額預付，并降低報銷起付標準，提高報銷比例。努力縮小或消除大醫院和社區衛生服務機構在管理與防治常見病、慢性病等方面的差距，充分發揮社區衛生服務在公共衛生體系中的基礎性作用，使居民放心在社區就醫，促使病人合理分流和分級管理。真正形成“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的格局。

3.3 建立和完善人才流動機制，切實加強社區衛生服務人員隊伍建設

建立二、三級醫院中高級職稱醫護人員下社區的制度，規定中高級職稱醫護人員每年下社區衛生機構的期限，并把醫護人員下社區的情況納入考核，作為職稱晉升的依據。積極安排社區衛生機構醫護人員到二、三級醫院學習進修，加快社區衛生機構醫護人員的成長，使人才流動及培養機制落實到實處，以緩解社區衛生機構人才不足的局面，推進社區醫院首診制的實行。同時，培養一支高素質的社區衛生服務隊伍是促進社區衛生服務持續健康發展的一項基礎性、戰略性任務。一是不斷推進衛生技術人員的崗前培訓和規范化培訓工作，按照省、市有關文件要求加快社區衛生服務人員的崗前培訓，有條件時可探索規范化培訓工作。二是要制訂切實可行的政策措施，鼓勵和吸引優秀人才向社區流動，不斷提高社區衛生服務的整體素質。三是積極引導三級醫院參與、支援社區衛生服務，可通過專家講座、會診、定期坐診帶教等形式，幫助基層衛生人員提高素質，也可采取接受社區衛生服務機構的技術骨干進修、短期培訓等，以“傳、幫、帶”方式，為社區培養人才。

3.4 完善雙向轉診制度，加強社區衛生服務的規范化管理

鑒于目前雙向轉診存在的不足，建議有關部門盡快建立統一的適合我區具體情況的雙向轉診制度。使社區衛生機構與大醫院之間轉診有章可循，實現大醫院、社區醫院和病人的“三贏”，以保證城市醫療衛生資源合理配置，從而促進醫療衛生建設健康發展。加強社區衛生服務的規范化管理，一是要堅持以改革為動力，不斷進行制度創新，充分借鑒先進地區的有益經驗，進一步完善社區衛生服務機構的準入機制和退出機制。二是要根據國家有關的法律法規，結合社區衛生服務的自身特點，建立健全的各類崗位職責和內部管理制度，以保障社區衛生服務機構的良性運行。三是要積極探索建立社區衛生服務的技術標準、服務項目和服務規范，不斷規范服務行為，保證社區衛生服務安全，提高服務質量和服務水平。四是要定期對社區衛生服務機構進行檢查考核，把好機構和人員的準入，確保社區衛生服務機構建設符合標準，執業行為規范。通過加強制度建設，促進規范化管理，確保社區衛生服務持續健康地發展。

[1]梁萬年.我國社區衛生服務的現狀和發展趨勢[J].中國全科醫學，2002，5（1）：2.

[2]張宇，肖十力.社區衛生服務機構與醫院雙向轉診實現途徑和管理辦法研究[J].中國全科醫學，2002，5（2）：123.

[3]王平.上海市寶山區淞南社區衛生服務中心開展社區衛生服務的實踐和體會[J].中國全科醫學，2003，3（6）：223-225.

[4]梁萬年.論社區衛生服務的定位與發展[J].中國全科醫學，2004，7（1）：4-10.■