英國醫療衛生體系特點及對中國的借鑒

胡愛忠，李建剛

（1.上海市浦東新區衛生發展研究院，上海 200129；2.同濟大學經濟與管理學院，上海 200092）

英國醫療衛生體系的特點與美國市場主導型和德國政府、市場復合型不同，英國是政府主導型醫療服務體系的代表。從1948年起，英國建立了全民免費的國家衛生服務制度，之后歷經多次改革，目前是世界上最有效的、公平的醫療服務體系之一。鑒于中國新一輪醫改的方向也是建立政府主導型醫療服務體系，與英國醫療服務體系具有相似性，故本文以英國醫療服務體系作為案例進行分析，為我國醫療體系改革提供借鑒。

1 英國醫療衛生體系的特點

1.1 “金字塔”狀的醫療服務體系結構

英國醫療服務體系由基本護理機構、地區醫院和中央醫療服務機構組成，分別對應初級和二、三級醫療服務機構。基本護理機構是包括醫療保健和社會關懷在內的綜合服務機構，主要由開業醫生(全科醫生)和開業護士提供最基本的醫療保健服務，這部分的費用約占國家衛生服務體系總預算的 75%；地區醫院通常是一個地區的醫療中心，主要提供綜合和專科醫療服務；中央醫療服務機構負責緊急救治和疑難病癥診治并承擔科研任務[1]。醫療服務結構呈現金字塔狀結構，全科開業醫生承擔了絕大部分的初級衛生保健工作，位于塔底，三級醫療服務機構位于塔頂。

1.2 政府是醫療服務的提供者和購買者

在英國，政府既是醫療服務的提供者，又是購買者，通過稅收來籌集醫療資金、支付醫療費用。公立醫院的人員工資、基礎建設、運行費用等都由政府投入，各級政府撥款支持醫院的運行。中央政府或聯邦政府根據每個地區的人口結構和其他因素，對各個地區的醫院和社區提供保健服務，按人均制定預算，撥款給州政府或地方政府，再按醫院人頭、床位或者醫療服務的提供量由州政府或地方政府進行資金分配[2]。

1.3 3種不同的醫療服務支付方式

在英國，同時實行按人頭、按工資和按服務收費 3種支付方式[3]。

對開業醫師和開業護士提供的初級衛生保健服務按人頭收費的支付方式，開業醫生與家庭醫生協會簽訂合同,家庭醫生協會監督開業醫生的服務,并規定其費用補償標準。

對公立醫院醫療費用采用總額預付制，醫師的報酬則為固定的薪金收入，其收人的多少與付出勞動量多少沒有關系,因此醫務人員工作積極性不高,醫療服務質量也不高。同時,免費的醫療制度導致醫療資源的供求缺口增大。

而私立醫院提供的醫療服務則采用按服務收費支付方式，根據提供給患者的服務類型和數量的不同獲得不同的補償，有利于增加醫療服務的數量和提高質量。

1.4 全民免費的衛生保障政策

英國的國家保健服務制是獨一無二的。它是以稅收作為籌資渠道，醫療服務是基于病人的需要，而不是支付能力，免費為全體公民提供衛生服務的保健制度，與其他國家比較，英國的國民健康保險制度（NHS）是一個公平性強、效益好的衛生服務系統[4]。在制度模式上實行城鄉一體化，農業人口和城市人口實行同一醫療保障制度，沒有任何差別。另外英國國家衛生服務還包括社會照顧服務，其覆蓋范圍較廣。

1.5 引入市場化的改革趨勢

盡管英國醫療保障具有很強的公平性，但這導致了醫院運行效率低下、醫療費用上漲、 政府財政負擔沉重等一系列問題，因此英國的衛生改革具有市場化的趨勢。

20世紀90年代以來，英國引入內部市場或公共合同制度[5]，將醫療機構與衛生部門脫鉤，獨立核算，醫院在很多方面擁有了更大的自主權，醫院和社區衛生機構主要由各種委托機構和基金組織以購買服務合同的方式經營管理，政府不再直接向居民提供醫療服務，而是作為需方代表，根據醫院提供醫療服務的數量和質量，向醫院購買服務。另外，為了在市場中更具有競爭實力，降低交易成本，醫院之間紛紛結成自我管理、自我經營的醫院托拉斯。改革后的英國醫療體制利用了市場機制，提高了醫療服務的效率和質量。

2 中國與英國醫療衛生體系的主要差異

2.1 醫療機構結構及經費的差異

英國的三級醫療服務網絡呈“金字塔”型，底部是初級保健——全科醫療，塔尖是三級醫療專家服務，有利于患者根據需要從塔底部向塔尖轉移，然后再從塔尖向底部方向流動。在我國，由于政府對初級醫療機構的投入長期不足，其規模和技術遠遠落后，而三級醫院出于競爭的需要，憑借自身技術和資源優勢，發展龐大，從而形成了今日的“倒三角”三級網絡。

英國政府每年可支配的經費約6207億英磅，有1/6用于衛生（約1094億英磅），其中NHS占945. 22億英磅，75%用于初級保健[6]。中國2008年全國GDP總量為 314045億元，衛生總費用為12218億元，占GDP的比例為3.89%[7]，而用到基層醫療機構的比例更小。

2.2 衛生保障政策的差異

英國實行全民免費的衛生保障政策。在制度模式上實行城鄉一體化，農業人口和城市人口實行同一醫療保障制度，沒有任何差別；而我國醫療保障制度具有城鄉差別，盡管已建立了城鄉醫療保障體系，且覆蓋面在逐步擴大，但農村新型合作醫療制度還未覆蓋全體農村人口，進城務工的農民大多沒有參加醫保；另外，對于已參保人員，城鄉醫保制度之間的待遇差異也是一個非常突出的問題。

2.3 轉診制度的差異

英國醫院有嚴格的轉診制度，居民需要在初級醫療機構登記，接受一名指定的全科醫生。除急診外，全科醫生只有在確實無法進行診斷和治療的情況下才開具轉診單，將患者轉向二級或三級醫療服務機構。中國由于初級醫療機構較差，所以實施較寬松的轉診制度，往往是下級醫療機構向上級醫院轉診為主，而上級醫療機構往下級醫療機構轉診的病人較少。

3 對中國醫療衛生體系的借鑒

3.1 加強雙向轉診制度的建設

中國三級醫療服務體系的框架雖然存在，但與英國相比，已喪失了整體的功能組合，分流作用大打折扣。在目前不能取消自由就醫的情況下, 必須加強初級醫療機構的建設，使資源向初級醫療機構傾斜，改善其醫療環境，提高技術水平，從而引導患者雙向轉診。

3.1.1 實行社區首診和建立全科醫生培養制度

在英國 90%的病人首診要找全科醫師，有嚴格的全科醫生培訓、注冊、評估制度；中國每年培養的全科醫生數量較少，培訓制度和體系也有待完善[8]，目前的全科醫師隊伍難以完全勝任“守門人”的角色，這使得大多數病人無序流向上一級醫院。

3.1.2 加大基本衛生服務的經費投入

基本衛生服務是一個國家衛生保健體系的門戶和基礎，英國提供基本醫療服務的費用占預算的絕大部分。而我國的情況是，在城市，政府的醫療投入長期以來都向大城市的大醫院傾斜，對社區醫療機構缺乏補償機制，造成大多數社區醫療機構工作條件和環境得不到改善；在農村，很多地方的鄉鎮衛生院由于長期缺乏資金投入，設備落后，人員流失，就診人數明顯減少。

3.1.3 限制三級醫院數量

重新審核三級醫院的標準，嚴格控制三級醫院的數量，一些三級醫院的服務可以下放，可以在基層完成的醫療業務可以剔除[9]，以改變中國醫療服務結構倒三角的現狀，從而加快雙向轉診制度的實現。

3.2 適當引入市場機制

政府主導的醫療保障制度以“社會公平”為核心，但是市場機制可以提高“效率”。中國一部分醫療機構可以引入內部市場或公共合同。把我國公立醫院“公司化”，醫院仍然維持公有制，但脫離了公共部門的核心部分，轉化為更加獨立的實體，并對自己的運行績效負責，這使公立醫院不僅維持自己的公有制特點，還擁有了非公有制的組織結構、激勵機制和市場競爭機制。另外，應充分發揮市場的作用，鼓勵個體醫生開辦初級醫療機構，政府通過購買服務的方式向患者提供醫療服務，一方面可緩解政府經費不足，另一方面可提高服務質量。

[1]顧 海,李佳佳.國外醫療服務體系對我國醫療衛生體制改革的啟示與借鑒[J].世界經濟與政治論壇,2009,(5):102-107.

[2]董 瑩,靖 猛,尹愛寧,等.國外及我國港臺地區公立醫院補償機制現狀研究[J].中醫藥管理雜志,2010,18(4):291-294.

[3]劉曉惠.國外醫療服務支付方式綜述[J].經濟與管理研究,2006,(7):81-84.

[4]王 芳,盧祖洵.英國衛生服務提供模式及衛生保健制度的主要特征[J].國外醫學(社會醫學分冊),2005,22(4):145-149.

[5］ 徐 芬,李國鴻.國外醫療服務體系研究[J].國外醫學(社會醫學分冊),2005,22(3):97-101.

[6]胡 玲.英國全民醫療服務體系的改革及啟示[J].衛生經濟研究,2011,(3):21-23.

[7]中華人民共和國衛生部.中國衛生統計年鑒[M].北京:中國協和醫科大學出社,2009.

[8]雷曉盛.英國全科醫師的職業培訓和繼續教育[J].Chinese General Practice,2006,9(11):902.

[9]杜樂勛.公立醫院何去何從[J].中國醫院院長,2008,(8):36-39.