淺談河口縣公立醫院改革情況及發展對策

沈育佳

（河口縣人民醫院，云南 河口 661300）

河口縣作為國家級開放口岸，其衛生事業發展狀況不僅決定著當地群眾能得到醫療服務的水平，在一定程度上還影響著鄰國越南對我國政府的看法，有一定的國際影響力。因此，河口縣公立醫院改革成效又具有更加深遠的意義。筆者擬通過對全縣公立醫院2006年～2010年間建設的狀況進行調查，對照公立醫院改革試點工作安排，查找影響河口縣公立醫院改革的深層次問題，并就下一步工作提出建議。

1 河口縣公立醫院建設現狀

公立醫院是指政府舉辦的納入財政預算管理的醫院，承擔社會基本醫療服務及公共衛生服務等公益性醫療任務，以非營利性為目的的醫療衛生機構。現以河口縣人民醫院為例，探討其改革和發展的情況。

2006年～2010年期間醫院職工總人數、固定資產總額、診療人次、開放床位數等增長較快；2010年業務收入較2006年增長了121.96%，負債率下降了32.7個百分點；醫院業務收支結余從2006年的負數，轉變為2010年略有盈余，自身造血機能不斷提高；藥品收入占業務收入比例逐年下降且較低，“以藥養醫”現象在縣人民醫院不明顯，符合醫改目標；門診病人單次費用、人均單次住院費用分別增長了64.9%和37.6%。主要原因是為提高醫技水平，增添了如CT、DR等醫療設備，開展了如白內障超乳手術、重癥醫學科、腹腔鏡微創手術等新技術、新學科等。費用水平低于或與全省、全州同級醫院水平持平，診療費用屬于正常增長；中央、省、州等財政對醫院建設投入力度逐年加大，主要是得益于國家8500億元的新醫改投入政策，用于公立醫院的基本建設和縣醫院能力建設，屬于項目經費，需醫院積極爭取，不屬于日常性補助。縣級財政對醫院的投入水平受到本地財力的限制不可能大幅增長；雖然縣財政負擔了醫院離退休的人員費用，但財政補助占醫院總收入比例不到 10%，在職人員收入幾乎全部靠提供醫療服務來獲取；人力支出占業務支出比例不足30%，不符合現代醫院發展需要。總的來說，近5年間醫院總體發展態勢良好，服務能力不斷提升，見表1。

2 存在的問題及原因

表1 2006年～2010年河口縣人民醫院建設狀況

2.1 資源配置機制方面的問題

主要表現在河口縣衛生資源配置不合理，效率低下。由于歷史原因，河口縣屬地內有農墾系統醫療機構5家，即云南省農墾總局第三職工醫院，以及4個農場醫院。雖然在《云南省人民政府辦公廳關于印發〈云南省國有企業分離辦社會職能工作實施意見〉的通知》（云政辦發[2004]40號），《中共云南省委云南省人民政府關于推進農墾改革發展維護墾區穩定的若干意見》（云發[2009]19號文件）等文件中已明確云南省農墾改革的目標任務，確定了將農墾系統醫療機構移交地方，但時至今日也未能完成實際意義上的移交。地方政府在制定本地的區域醫療規劃時受諸多因素影響無法達成當地醫療資源的統一整合，但由于條塊分割的醫療資源狀況，要想進行整合又很難實現,使得醫療資源的配置不均阻礙了全縣衛生事業的發展。

較為突出的表現在縣城有兩家規模相當，但發展后勁又均有欠缺的醫院，即縣人民醫院和云南省農墾總局第三職工醫院，由于缺乏統一規劃管理，造成了2家醫院重復建設、醫療設備使用效率不飽和，換句話說兩家醫院均“吃不飽”，導致本地醫院二級學科發展遲緩，全縣衛生技術服務能力滿足不了人民群眾的健康需求。一方面，是醫療資源的重復；另一方面，又是醫院發展的滯后，因此醫療資源的分配對縣級地區顯得尤為重要。

2.2 補償機制

2.2.1 醫保支付制度不合理

醫保部門擁有檢查醫院業務收入、診療行為，據此考核醫院業績對醫院拒付醫保費用甚至罰款的權力，但未對醫保部門審核、撥付流程及時限做約束。由非臨床專業人員來考核“診療過程”這種專業性極強的工作，其中主觀因素是顯而易見的，醫療機構與醫保機構顯然是不平等的供需雙方。從國家8500億的醫改投入去向不難看出，2/3都是投向需方，隨著醫保覆蓋率和保障水平的提高，醫保已經成為醫療服務購買中舉足輕重的第三方購買者，特別是對于縣級醫院來說，各類醫保病人已經成為了病源主流。

河口縣實行的是按服務項目支付的后付制，出院病人結算只需繳清自付部分，其余由醫院按月與醫保機構結算，但醫保結算金一般要拖欠3個月，有時達5個月，給醫院流動資金造成了很大的壓力。近年來，隨著水電費、垃圾處理費的不斷上漲、人員工資水平的上調、各種材料價格上漲等，醫院運營成本越來越高，醫保機構的欠款行為，更是惡化了醫院的財務管理。按“項目付費”的支付方式，還容易誘導醫院提供數量更多、價格更高的醫療服務，促使了醫療費用的不合理增長。醫保支付制度的不合理，在一定程度上已經成為了全縣公立醫院改革的羈絆。

2.2.2 各類醫保政策不統一

醫保政策的不一致既增加了醫務人員額外的工作量，又增加了醫院的運營成本。目前，河口縣人醫院面對的國家醫療保障病人有三種，即城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療，不同醫保病人的報銷政策不同，如藥品報銷目錄不同，特殊檢查申請項目不同，自費項目不同等，醫生不僅要為病人提供專業技術服務，還要熟記各種醫保政策做好解釋工作，增大了工作量。同時，三類醫療保障體系要求醫院購買不同的醫保軟件程序并支付網絡服務維護費等，而且軟件價格、維護費收取標準，醫院無權商談，對醫院來說實屬重復支出，加大了醫院負擔。

2.3 運行機制的問題

2.3.1 地方改革配套政策可操作性不強

縣級醫改政策應是按照中央、省、州等上級政策精神要求，結合本地實際情況制定出來的，換句話說應該具有很強的可操作性。然而，現實卻不然。以河口縣2010年7月出臺實行的《關于深化公立醫院改革試點工作的實施意見》中，“改革公立醫院運行機制”中提到的“擴大公立醫院自主權……設立院長獎勵基金，按年度對公立醫院院長進行目標責任考核并兌現獎懲。”但文中未能進一步明確院長獎勵基金怎樣設立？怎樣使用？這使得具有創新性的改革無法實現。在“改革公立醫院補償機制”中提到的“合理調整醫療服務價格……”，但按照現行的行政管理體制，縣級是無權調整和制定醫療服務價格的，因此，也無法落到實處。

現階段，部分領導干部存在“不求有功、但求無過”的保守思想，只想平平安安，而不愿意主動投入到改革工作中去。各部門協作意識不強，在人事和分配制度、價格調整等方面政策過于死板，同級衛生部門協調力度較弱，其他各有關部門只對本系統上一級部門負責，任何工作都要有本系統州級的文件才實施，不愿也不敢出臺適合本地發展的政策。在這種情形下顯然不利于公立醫院改革的推進。

2.3.2 政策執行者的積極性不高

在國務院頒布實施的《2011年公立醫院改革試點工作安排》，第五項工作“充分調動醫務人員積極性”內容中約有720余字數，約占全文10%，從六個方面提出了具體的工作措施。作為公立醫院改革的主力軍——醫務人員對改革的積極性在一定程度上決定了改革的成效是否達到預期的目標。但現實中，由于這六個方面的問題未能很好落實，使得醫務人員，甚至醫院院長對公立醫院改革的積極性都不高。如《工作安排》中提出的“完善公立醫院人事和收入分配制度。提高臨床一線護士和醫師工資待遇水平……”。事實上，醫院屬于事業單位，“人事和收入分配制度”是由縣人事局和財政局來掌握，2011年實行的事業單位績效工資后，上級文件核定的績效工資總額遠遠低于醫院實際發放水平，若嚴格執行，醫務人員的總體收入將會大幅下滑，嚴重影響了大家的工作積極性；若不嚴格執行，又有違政策要求，其風險就要由醫院法人來承擔，這又影響了院長的積極性。

眾所周知，醫生作為一項高風險、高強度的職業，是一個在世界范圍內都是有著較高收入的群體。但是，目前中國醫務人員的收入遠沒有體現其技術含量和所承擔的風險。醫務人員對工作的滿意度決定著其工作積極性和工作效率，劉芳等[1]調查結果顯示，醫院中的醫護人員普遍認為薪酬水平與期望存在較大的差距，對社會地位評價和職業風險評價的滿意度均較低，許多醫務人員反映難以得到患者的認同和理解；醫療糾紛、醫鬧事件等導致了他們對自身的人身安全的擔憂。薛睿等[2]的調查結果也顯示，醫院工作人員對報酬和福利待遇最不滿意。另報道[3]也得出了類似結果。收入待遇低、執業環境差、扭曲的社會地位等都不利于調動醫務人員積極性。

2.4 專技人才匱乏

人才是醫院發展的核心動力。當前，專技人員，特別是臨床醫師引進難、培養周期長、留住人才難的問題，成為了縣醫院科學發展道路上的瓶頸，也是公立醫院改革亟待解決的問題。近年來，各地各級醫院都呈迅猛擴張態勢，醫學專技人員的需求量猛增。加上河口縣地處邊疆邊境，氣候條件惡劣、本地生活消費水平較高，而待遇水平又不高等因素。雖然人才引進政策逐漸優惠，但仍無法緩解人才匱乏問題的加劇。這一現象，在縣級醫院尤為嚴重，特別是邊疆縣就更為突出。主要原因，一是人事制度的限制，不經過統一招考的醫務人員是無法錄用；招考時間、名額、人員條件過于刻板教條，醫院意見力度較弱 ；二是人員待遇過低，無法滿足現代人生活需求。

3 縣醫院發展對策

3.1 改變觀念，創新思維，提高領導者決策水平

“思想是行動的先導”，任何改革創新必須有創新思維在先。河口縣公立醫院改革試點中，要制定和實施切合實際的方案、政策，是一項復雜的領導實踐活動。它需要運用市場經濟理論，了解醫療專業性質，還需要領導具有創新思維的能力。因此，決策者必須加強學習相關知識，親自深入基層調研，虛心聽取各方面意見，找準問題癥結，形成操作性強的改革方案。縣政府作為醫改的主要推動者，必須堅定改革的信念不動搖。勇于承受改革帶來的陣痛，堅持不解的支持奮戰在一線的工作人員，正確理性的看待改革過程中可能帶來的新問題。如在實現全縣區域衛生規劃，優化醫療資源的過程中，有可能出現對部分醫療機構的合并、轉型，對衛生人力資源進行優勝劣汰的重新組合而影響到個人利益，由此引起個別人的不滿情緒，相關部門應正確對待，幫助改革一線工作人員做好疏導工作。

3.2 探索縣級公立醫院改革新途徑

3.2.1 進一步完善政府補償機制和公立醫院運行機制改革

公立醫院改革不僅僅是衛生部門的改革，而是一項系統的工作，需要發改、人事、財政等相關部門的共同參與，特別是醫院的人事和分配制度改革，需要多部門給予必要的政策支持。首先，縣政府需出臺切實可行的、有利于調動醫務人員積極性的醫院績效工資分配政策。有研究表明，醫院是服務機構，它的人力成本應該占60%以上[4]。而縣醫院的人力支出占業務支出不足30%，人員收入水平較低。在事業單位績效工資改革中，政府可通過對醫院工資總量進行控制。但由于衛生行業的特殊性，在調控時要與國內生產總值、物價指數、同級醫院醫務人員收入水平以及專科化程度掛鉤，確保醫務人員收入不低于全州同級醫院水平，高于本地公務員2至3倍。

其次，加快對醫保支付制度的改革，加大對醫保部門的考核力度，將醫保資金撥付性納入考核內容，促進供需雙方的平等；改革醫保支付方式，實行按人頭付費預付制，根據上一年住院患者的次均費用，結合地域費用水平和醫療費用上漲等因素確定付費標準，按照約定服務人數預先償付醫療服務費用，即可促使醫院自覺采取措施控制費用，又可解決拖欠醫保費造成的資金壓力。

第三，實行“三保合一”，將城鎮職工醫保、居民醫保、新型農村合作醫療統一管理，通過設定不同的報銷比例來區分不同類型的醫療保障即可。因為，目前政府提供的無論何種醫療保障，都只屬于基本醫療保障水平，不能因為病人的“身份”不同，藥品報銷目錄、特殊檢查申請項目、自費項目等就不同，醫院提供的服務就要有區別。這樣，既可以減輕醫生額外的工作量，又可降低醫院成本，還可以提高政府行政效率，減少行政管理成本。

第四，改善人才引進機制。拓寬進人渠道，對于特需人才，如有執業醫師資格證書且有臨床經驗的醫生，可采用從全州、省范圍內選調方式來引進。

總之，通過衛生、財政、人事，醫保等部門協同作戰，進一步改革政府補償和運行機制，才能真正做到在保持醫院公益性的同時、在不損害老百姓利益的情況下，使醫務人員的價值得到體現。

3.2.2 構建縣鄉醫療機構一體化緊密協作機制

實行縣人民醫院托管鄉鎮衛生院。由縣人民醫院對5個鄉鎮衛生院實行人、財、物的統一管理，有利于實現醫療資源的共享；有利于鄉鎮衛生院醫療技術的提升；有利于解決鄉鎮衛生院人員不足的問題；也有利于提高鄉鎮衛生院的管理水平。衛生行政主管部門還可從現在即要“管”又要“辦”的怪圈里脫出來，集中精力抓好行業監管工作。因為，由于目前各鄉鎮衛生院的自身建設發展能力較弱，爭取建設項目、提升技術水平、工作人員不足等問題都要靠衛生局來解決。

3.2.3 以農墾系統屬地化管理為契機，重新優化整合全縣衛生資源

兼并重組是資源優化的趨勢，將農墾三醫院與縣人民醫院合并，加強專科建設，加快醫療設備更新，提高醫療設備使用率，在短時間內提升全縣整體醫療服務水平；不斷創新，打造技術服務品牌，充分發揮區位優勢，吸引境外衛生資源，樹立國門醫院新形象，將縣人民醫院打造成為具有省內先進技術的口岸名院。將各個農場醫院轉型為社區衛生服務中心（站），加強衛生服務網底建設，提高基本公共衛生服務能力，以保證基本公共衛生服務的公平性和可及性，最終促進醫療衛生事業的長足發展。

[1]劉 芳,羅 力,舒 蝶.醫療衛生人員的工作滿意度現狀調查和比較研究[J].中國醫院管理,2011,(7):20-22.

[2]薛 睿,袁士宗,王 慶.醫院員工滿意度調查及影響因素研究[J].解放軍醫院管理雜志,2005,(3):245-246.

[3]王麗紅.常熟市醫務人員工作滿意度研究[D].上海:上海交通大學,2007:46.

[4]王 風,馮 蕾.撬起醫生積極性[J].中國醫院院長,2011,(5):59.