淺議臨床病歷的書寫

李 馥

（綏化市衛生學校，黑龍江 綏化 152001）

病歷質量的好壞體現著醫生的學術和素質，體現了醫院的管理水平和醫療質量，要保證教學質量，尤其是臨床學科的教學質量，病歷書寫也是一個重要的基礎和中心環節，筆者認為應該從以下幾個方面來提高臨床教學的病歷質量。

1 針對薄弱環節，加強“三基”訓練

學校在不斷提高整體教學質量的同時，還加強基本理論、基礎知識和基本技能的訓練。具體措施如：在診斷學體格檢查教學中，針對學生動手能力差的情況，教師結合體格檢查錄像，心肺聽診錄音加強指導，反復矯正學生體檢檢查中的錯誤方法，提高學生體格檢查結果的正確率，并對體格檢查進行考核，考核不及格者不得參加期終考試，切實提高學生體格檢查的能力。在內科教學中，針對學生思路較窄、缺乏橫向比較的能力，反映在病歷書寫時，陰性鑒別癥狀描述較少的情況，教師有意識地加強鑒別診斷的講解和病歷分析的教學力度，提高學生對病歷的分析鑒別能力。

2 集中見習，加強示范教學

我校在醫學生畢業實習前安排有專職教師帶教的集中教學見習，一方面能夠提高學生臨床工作的適應能力，另一方面能夠進一步提高學生病歷書寫能力。問診和體格檢查在帶教教師的示范下，使學生對問診的技巧和內容以及體格檢查的方法有一個直觀的感性認識，為自己今后進行詢問病史、體格檢查工作打下良好的基礎。

3 理論聯系實際，加強實習強化訓練

有了上述的基本訓練后，還需在實踐中進一步提高和完善，使學生的感性認識上升為理性認識。帶教教師在病房預先挑選好較典型的病例，在學生采寫病歷前，要求學生根據對病人的診斷，復習書本知識和查閱有關書籍，對該疾病的臨床表現、診斷和鑒別診斷以及治療做到心中有數，并列出問診提綱，在采問病歷時才能做到有的放矢。其次，將挑選部分寫好的病歷抄寫在黑板上，組織學生進行討論或辯論，教師采用引導式教學方法對病歷中的常見錯誤，例如“語句不通順、用詞不確切、前后癥狀描述缺乏邏輯連貫性、陰性鑒別癥狀未能很好描述”等進行分析和評估，使病史書寫得更加規范，措辭更加嚴謹。分析后學生再根據修改意見進行補問和補查，然后完成病歷。

4 開展豐富多彩的活動，寓教于樂

根據學生活潑好動的特點，鼓勵學生加強課外閱讀，尤其是醫學雜志書籍的閱讀，使學生了解和熟悉醫學類文章的書寫習慣和表達方式，以提高其病歷書寫水平。醫學專業開設書法、鋼筆字練習，配合舉行作文、書法比賽；在內科學教學中，適時舉行病歷書寫比賽，對優秀病歷進行展評，便于其他學生學習和模仿；通過對“學生患病”情況的了解，選擇較典型的病歷，結合相關內科教學，由其他學生對該“學生病人”模擬采問病史，這樣的活動不僅激發了學生的學習興趣，而且起到了良好的教學效果。■