個體化口腔護理在頜面外科術后患者中的應用

李彥俊

（蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030）

口腔護理是最基本的護理操作，在疾病發生發展過程中扮演著重要角色，在口腔頜面外科尤為重要，是大部分手術成功的重要環節?？谇活M面外科手術特別是經口途徑的手術，因創口與口腔相通，患者常有張口受限、咬頜關系紊亂、頜間拴結固定等，致使患者進食受限或不能咀嚼，口腔機械性自潔作用降低，加上口內分泌物的滯留及組織缺損等因素，使口腔不潔加重。加之身體抵抗力下降，口腔內細菌大量繁殖，易引起傷口感染或加重傷口感染。臨床上常采用擦拭法（用血管鉗夾取浸有護理液的棉球擦拭口腔）進行口腔護理。2008年7月至2010年1月，對口腔頜面部手術后口腔內有傷口或頜面部多發性損傷及術后不能經口進食的146例患者，采用個體化的口腔護理，取得了滿意的臨床效果，現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

一般資料：146例患者中，男89例，女57例，年齡4～78歲，平均45歲。其中口底囊性癌8例，頰癌5例，舌癌7例，右下頜骨造釉細胞瘤11例伴感染1例，左側下頜骨骨纖維異常增生1例，不同程度頜面部廣泛軟組織挫傷、撕裂傷13例，多發性上、下頜骨骨折46例，右側顴骨、上頜骨骨折、顱底骨折、頜面部多處軟組織撕裂傷3例，面部火器傷、下頜骨骨折1例，下頜骨骨折33例，上頜骨骨折18例。

手術資料：口底囊性癌、舌癌切除+頸部淋巴結清掃術15例，頰癌切除+頸部淋巴結清掃+皮瓣轉移術5例，單側下頜骨切除+肋骨游離移植即刻整復術8例，單側下頜骨切除+腓骨游離移植即刻整復術4例，頜面部清創縫合13例，頜間固定57例，頜骨牽引14例，頜骨骨折切開復位內固定術30例。

結果：傷口一期愈合144例，占98.63%，傷口二期愈合2例，占1.37%。1例外科ICU 轉入患者，入院時傷口、口腔感染嚴重，占0.68%，經口腔護理治療后，第5天感染控制?？谇桓腥局斡?00%。

2 護理

個體化口腔護理是針對患者的病情特點，在評估的基礎上，采用多樣、靈活的口腔護理操作，嚴防口腔護理并發癥。

2.1 病情評估

詳細、準確評估病情，制訂個體化的口腔護理措施。評估在護理人員與患者第一次見面時就開始，直到患者出院才停止。要求每次操作前評估、邊操作邊評估。評估應從整體入手，評估內容包括：（1）生命體征、手術類型、麻醉方式和呼吸道通暢度；（2）口腔粘膜及組織有無異物、異味、出血、潰瘍、死腔等；（3）注意口腔留置物（如牙弓夾板、結扎鋼絲、橡皮圈、腭護板等）是否易位或脫出，固定物是否對組織有損傷等；（4）根據患者年齡、病情、痛閾等判斷患者對口腔操作的耐受力。

2.2 個體化口腔護理

2.2.1 含漱 對經口內手術、張口不受限制的患者以含漱為主，含漱液以具有抑菌作用的漱口液或濃替硝唑漱口液，3～4次/天。

2.2.2 口腔沖洗 口底癌、舌癌手術后的患者，手術后不能經口進食且禁食時間較長，唾液分泌及吞咽減少，口腔自潔作用減弱，易發生傷口感染，口腔護理至關重要，術后24小時后進行口腔沖洗，3～4 次/天。

2.2.3 綜合口腔護理 對口腔頰粘膜癌術后患者，加強口腔護理是防止術后感染的有效措施。由于手術的創傷及疼痛，使口腔機械性自潔作用受到影響，加之傷口分泌物流入口內，唾液的蓄積以及組織缺損等因素會加重口腔不潔，不利于傷口愈合，為此應做好如下幾方面護理：（1）大部分患者不能經口進食，頭頸部加壓包扎的患者張口受限，如果做到耐心、細致、徹底應用溫鹽水沖洗，既能起到清潔口腔的作用，又能避免冷刺激使移植皮瓣血管痙攣影響血液供應；傷口有血痂者使用1%雙氧水、溫鹽水棉球在明視下交替擦拭傷口3次/天；（2）在清潔口腔過程中不留死角，對口腔脫落的上皮組織及分泌物輕輕蘸出，避免存留于口腔內；（3）在進行口腔護理的同時，注意觀察移植皮瓣的顏色，發現組織瓣蒼白或暗紅色說明動脈供血不足或靜脈回流受阻，應及時處理以免組織瓣壞死；（4）觀察腫脹情況，由于創傷的反應，轉移后的皮瓣一般有不同程度的水腫，如水腫明顯應查明原因，必要時采取在移植的組織瓣最低處拆除一針縫線，放置引流條，解除其張力等處理。

2.2.4 機械沖洗加含漱 對下頜骨切除、肋骨移植或腓骨移植術后的患者，采用機械沖洗和含漱法。沖洗液可用1%過氧化氫或1：5000 呋喃西林液，沖洗順序為頰部、齦溝、牙間隙、結扎物，兩次/天，沖畢用漱口液含漱，4次/天。

2.2.5 根據病情需要合理使用口腔護理措施 對頜面外傷術后患者，根據具體病情，合理使用沖洗、擦拭、噴灑、含漱法：（1）病情危重者，待病情較平穩，在心電監護下，再進行口腔護理。（2）對張口受限、口腔分泌物多、有死腔者（如頜間結扎術后）用沖洗法，雙人操作（一人用口鏡牽開頰部，并用抽有護理液的注射器接上牙科沖洗針，將針頭輕輕從磨牙后區間隙插入，注入液體，按順序沖洗，另一人持軟質吸引管從另一側磨牙間隙插入口腔，按順序吸引）。（3）牙齒固定留有牙弓夾板者，用小紗布替代棉球擦拭口腔前庭及牙頰面，以免棉花纖維掛于鋼絲上。（4）對于牙齒及口內固定物間隙中有食物殘渣、異物者，用牙科探針或眼科鑷子（8#）輕輕取出。（5）創面廣、觸之易出血者，應少擦拭，使用含漱與噴灑法相結合（應用喉頭噴霧器將藥液噴入口腔及創面，并用合適的漱口液含漱）的方法進行護理。

2.3 嚴防口腔護理并發癥

2.3.1 防誤吸、窒息 床旁備吸引器、氧氣、氣管切開包等急救用物，器械深入口腔不宜過深，以免刺激咽反射，引起嘔吐。吞咽困難、咽反射遲鈍者，口腔護理時，取平臥位，頭偏向一側，及時清除口腔內容物。

2.3.2 防傷口出血、裂開 對于皮瓣移植后或創面廣、觸之易出血者，在明視下操作，且操作輕柔，避免用擦拭法，吸引時避開傷口。

2.3.3 防口腔留置物脫出、易位 對口腔留置物多者，在多人協做下操作。操作后，仔細檢查各留置物，如注意結扎絲有無松脫、折斷、易位、壓迫牙齦或刺傷唇頰黏膜、橡皮圈牽引力方向與力量是否合適，發現問題及時矯正處理。

2.3.4 預防和控制感染 清洗液、漱口液的選擇遵守循證護理原則，不盲目使用。先測定口腔PH 值，中性選1：5000 呋喃西林，偏堿選2%硼酸，偏酸用2%碳酸氫鈉或1%過氧化氫溶液[1]，保持頜面部敷料干燥，必要時更換敷料。對于口內有傷口者，選用具有抑菌作用的漱口液含漱后再配合其他方法進行口腔護理[2]。

2.3.5 防止誘發迷走神經及頸動脈竇反射[3]取適當的體位，神智清楚者一律取半坐位；上頜骨、顴骨骨折及切開復位、頜間結扎者，取仰臥端坐位；頜骨、顱骨骨折并存者取仰臥位。防頭部扭曲、壓迫傷口；對耐受力差、痛覺敏感者，操作前適當使用止痛劑。操作時注意病人的面色、心率變化，發生異常及時處理。

2.3.6 根據傷口愈合不同時期及創面情況決定口腔護理頻度 組織水腫期口腔護理，每日6次；結痂干燥期，減少口腔清潔次數，增加含漱次數，創面噴灑漱口液，每日5～6次；肉芽生長期，停止清洗，用適當的漱口液反復多次含漱。

3 討論

對口腔頜面外科術后的患者進行口腔護理，是預防和消除口腔感染、促進傷口愈合的重要護理方法，教材和傳統的口腔護理常采用擦拭法[3～4]進行操作。

實踐發現，口腔頜面外科術后患者，由于常常合并有張口受限、頜面部加壓包扎等，口內難以伸入器械操作；口腔內留置物妨礙操作、易脫出；口內傷口易感染；易誘發不良神經反射等特點，擦拭法常存在以下局限性：（1）深入口腔的器械為血管鉗、開口器、舌鉗等，質硬、體積大，操作不靈活；（2）在患者咬合上下齒和張口（或用開口器開口）前提下擦拭牙齒外面和固有口腔，要求患者積極配合，但頜骨骨折及頜間固定手術患者因咬合關系紊亂、張口受限或需頜骨制動，不論患者是否清醒都無法配合操作，此情況下不允許強制性的張口，禁止使用開口器，必須選擇其他的口腔護理方法；（3）有些在非直視下操作（如擦拭頰部、牙齒內面、硬腭時），有可能損傷口內傷口或使口腔留置物易位、脫出。因此必須采用靈活多樣的口腔護理。

個體化口腔護理體現了對病人護理的針對性，操作方式的多樣化，在一定程度上彌補了擦拭方法的局限性。個體化的口腔護理較徹底，且患者能耐受，對防止口腔術后感染、促進傷口愈合具有十分重要的意義。

[1]黃貞杰.白血病口腔護理體會[J].使用護理雜志，2001，17（5）：16.

[2]盧愛工，張秀云，代紅.兩種不同操作方式口腔護理的研究[J].護士進修雜志，1992，7（1）：21.

[3]王佳蕙.頜骨骨折病人口腔護理體位選擇[J].使用護理雜志，1996，12（2）：87.

[4]陸愛萍.手術后危重病人的口腔護理[J].廣西醫學，2001，23（6）：1570-1571.■