中醫師承臨床帶教模式的思考

張杰生

（蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

師承教育是中醫長期以來形成的一套特有教育模式，對中醫藥的學習傳承有重要的影響。師承教育具有很多特點，如能培養扎實的中醫藥基礎知識、發揮師徒雙方的積極性、便于學習臨床經驗和學術思想、加強理論聯系實踐、提高臨床能力、重視醫德和文化學習等。但在師承教育過渡到現代高等教育的過程中，忽視了學習傳承的重要性，使其優點不能延續下去，而且在注重實踐和因材施教方面欠缺較為突出。

現代的高等教育沒有像師承教育那么重視臨床。現代的中醫本科教育基本上是照搬1910年Abtaham Flexuer 提出的醫學模式，仍是基于生物醫學模式的認識而運用傳統的“基礎課（2年）—臨床課（2年）—實習（1年）”3 段式教學進程。這種課程體系及其教學進程已不能適應時代的發展，更不用說這種模式與中醫特點是否相符。

從師承教育到學校教育，從私學到官學，是中醫教育的一大變革和進步。它避免了師承教育在教學內容和教學形式上“各自為政”和只繼承一師之長的不足。作為學校教育，具有統一的教材、既定的課程和規定的學制，師從專業面較寬，有利于大批人才的培養等優點。50 余年的教育實踐證明，中醫藥院校教育已經成為培養中醫藥人才的主要渠道。

首先，我們從中醫學的學科特點來分析，中醫學是一門傳統科學，有著它自身的知識、原理和規律，并具有技藝的某些特征。《漢書》中把醫籍歸為“藝文”類，后世又歸為“方技類”。《蘇沈良方》中說“醫誠藝也”。中醫的診療活動過程除了需要專業知識外，更需要有一定的技能、技巧。如中醫的望、聞、問、切四診技能，需要通過長期的臨床實踐積累經驗，才能心領神會，得心應手。在辨證施治過程中，要求醫者揆度奇恒，縝密思考，運籌帷幄。整個診療活動的成敗與醫者個人的智慧、專業知識及技藝水平有密切的關系。有學者認為“中醫學是科學、技藝和仁術的融合體”（何裕民《中醫學導論》）。因此，中醫學科的這一特征就決定了醫者個人的專業技藝水平直接反映其學術造詣。就教育來說，名師才能出高徒。中醫的這一特點證明將中醫師承教育形式融入現代高等教育體系中是十分必要的。其次，從師承教育的本身來說，對名老中醫學術思想及臨床經驗的傳承學習不是一朝一夕便能學到手的。筆者體會，對名老中醫一方一藥，一法一技的學習可能并不困難，重要的是透過這些知識背后，對名老中醫的辨證思維方式，治學、為醫之道，恐怕并不容易掌握。哲學學者李澤厚先生說，世界上的知識可以分成有形的知識和無形的知識兩大類[1]。前者可以通過口授、文字傳授，后者則非經長期學習、思考、實踐而不可得。對名老中醫診療經驗的學習傳承也是如此，需要通過長期跟師學習，耳濡目染，潛心體察，才能真正心領神會，有所感悟，這是師承教育的特點和優勢。再從現代高等教育的發展理念來說，強調“因材施教”，突出個性化教育是當今教育改革的核心議題之一[2]。筆者認為，這對具有傳統科學特色的中醫學來說尤其重要。如果能將傳統師承教育的方法有機地融入現代高等中醫學教育體系之中，不僅可以揚長避短，優勢互補，也是實施個性化教育培養高質量中醫藥人才的有效途徑。

研究中醫傳承規律和傳承模式，對探索中醫藥人才的培養模式、科學管理、合理使用，實現中醫藥人才的良性循環，從中醫學的學科特點來分析具有重要意義。

1 傳承方式要有良好的臨床思維模式

新的傳承模式應有如下變化：一是教學模式應由傳統的“一對一”帶教方式向“多帶一”、“一帶多”的教學方式轉變。二是突破地域的限制，開展跨院、跨區域名老中醫學術繼承工作。三是開展多種教學形式，如：跟師上門診、集中授課、病案討論、專家進病房、學術經驗交流會等。四是指導學員基于臨床，跟師學習，規范采集臨床信息，連接知識點。五是利用信息數據技術，實現知識的迅速發現，采用人機結合，以人為主的方法解析結果，總結學術經驗。六是對學術經驗進行臨床驗證，科學評價。七是實驗研究，探索機理，經驗推廣。八是遵循“臨床信息采集—挖掘提取經驗—臨床應用驗證—機理機制研究—理論指導臨床”的傳承模式。

2 傳承廣收博取、熟讀經典、辨證論治思維

中醫經典是中醫源頭，名老中醫在中醫經典著作的研究上都下過一番苦功夫，熟諳原文，旁及各家；他們對中醫經典思想的熟悉把握程度，是青年中醫所不及的。所以，青年中醫要在熟讀經典上補課，在臨床工作之余，多擠時間研讀經典著作，養成讀經典、研修各家中醫著作的好習慣[3]。同時，也要在傳統文化知識方面加大積累，不斷提高中醫基礎理論水平，密切聯系臨床實踐，學以致用，帶著臨床問題去學習，在理論和實踐的結合中找閃光點，找創新點。

3 師承教育可吸納不同領域人才

為了中醫事業的發展，院校教育與傳統師承需要結合，并且需要進一步突破。不僅中醫藥人員要師承，其中有醫學基礎知識的生命科學或生物醫學碩士、博士生拜師學中醫是最為有效方法之一，還需要各西醫臨床科室、各實驗室、藥理實驗基地的信息技術人員參與，并與各科研團隊協作，共同促進中醫的發展和學科交叉，這種模式可造就一大批醫術精湛的名醫。

4 學習形式需多樣化，利用信息數據技術，促進臨床經驗分析

跟師學習要基于臨床，規范采集臨床信息，中醫是一門臨床醫學，大量寶貴經驗蘊含在臨床實踐中，中醫經驗的傳承研究需以臨床為基礎。因此，規范全面地采集臨床診療信息是開展一切工作的前提和基礎。針對中醫臨床診療過程和信息特點，目前有學者進行了結構化電子病歷系統的研究和開發，通過對臨床術語的規范化研究、臨床疾病采集模板的設計和采集界面貼近臨床實際操作路徑的優化設計[4]，建立了具備結構化可分析數據采集能力和適合臨床操作的中醫臨床信息采集系統，用于對名老中醫臨床診療數據進行記錄和采集。在不干擾名老中醫辨證論治與思維的前提下，利用高度結構化的數據采集系統，全面收集、記錄名老中醫的診療信息、思維軌跡，保持臨床數據的多維性、動態性特征，形成臨床診療數據庫。在名老中醫經驗傳承研究中，對病例信息要做到原汁原味地保留。

采用人機結合，以人為主的方法解析結果，總結經驗。利用信息技術進行數據整理和挖掘研究，提取知識、凝練經驗，使名老中醫經驗知識的快速發現成為可能。數據挖掘是名老中醫經驗繼承研究中關鍵的環節[5]，在數據倉庫基礎上進行臨床診療數據的檢索、分析和發掘，從而輔助師徒傳承、診療經驗及學術思想提煉等的名老中醫經驗繼承研究。

5 廣泛收集、系統整理、臨床驗證、科學評價

基于信息數據得出的新知識、新發現是否有良效，推廣應用價值如何，還需要進一步進行驗證與評價。因此，對名老中醫經驗進行驗證性研究是非常必要的。驗證性研究，是按照國際通行的標準進行科學的設計，開展相應的臨床觀察研究，從而證明名老中醫經驗的可重復性與有效性。當然，也有可能存在一些老中醫一直在用，但通過驗證評價后，結果可能是無效的經驗知識，這樣的經驗應進一步采集數據，分析原因，深入研究后再推廣應用。

6 實驗研究，探索機理

在以上分析挖掘知識、臨床驗證的基礎上，為進一步闡明其臨床有效的原因，還需要進行動物實驗等機理研究，明確其可能的作用機制。

通過上述過程的研究，可以凝練和揭示名老中醫個性經驗和共性規律，并揭示其科學內涵。通過對每一位名老中醫經驗的系統研究和對多位名老中醫經驗的比較研究，可以進一步明確名老中醫的學術觀點、學術特長和學術思想[6]。在科學論據的基礎上確立的經驗知識，可以推廣應用于臨床，促進臨床療效的提高。

7 中醫創新嚴重不足成致命弱點

中醫的望聞問切是人類的寶藏，是機器設備不可以替代的，而中醫的針灸、按摩、氣功等治療方法也各有奇效，不是西醫藥所能替代的。這些都說明中醫的傳統是不能丟的，丟了這些傳統，只保留中藥，就好比人單腿走路一樣。但是，現代社會科學日新月異，新發現和高新設備不斷涌現，如果中醫固步自封，也是不明智的。所以，應該結合新發現和新設備去進一步完善中醫，使中醫的適應面更廣，更易為人們所接受，診斷和治療手段也更迅速更全面。

目前，中醫創新的嚴重不足是中醫所要面對的一個致命弱點。理論創新不夠，在重大疾病的防治方面未有新的突破；中藥起效慢、療程長的劣勢未能得到很好解決；我國是中醫藥的發源地，但因未能適應國際上對中醫藥的需求而制訂出國際上認可的標準規范，導致我國中醫藥長期游離于國際主流醫藥市場之外；中醫現代化相對滯后，國際上中藥的現代化與中醫的現代化是不同步的，中藥的現代化缺乏中醫藥理論指導，幾乎沒有中醫藥的優勢與特色；目前我國還沒有完善的評價中醫藥療效的辦法和指標，而國際上則大多借鑒西醫的評價體系，這不符合中醫的治病原理，也不能充分體現中醫藥的特點和優勢。

中醫理論過于抽象，不通俗易懂，這是一個不爭的事實，由此造成了普及性差，認知程度不高的現象，也致使其在與西醫的矛盾沖突中處于劣勢。區別于西醫建立在人體解剖知識基礎上的醫學理論、實證認識實體的方法，中醫是形象地通過哲學的思辨去把握實體的，實踐上依賴純粹經驗，通過臨床觀察、運用陰陽五行理論[7]。因此，診斷中醫理論具有很強的直觀性、思辨性和不確定性，這就給診斷結果帶來了很大的主觀成分和不確切的因素，比較起西醫來中醫在這方面顯然落后了許多。

在實踐中，中醫的藥方也往往過于玄妙。一個處方十幾種甚至幾十種中藥，為什么這么配伍，讓人難以捉摸[8]。中醫不僅講究異病同治，更有同病異治的理論。一位著名的中醫專家舉過一個例子，他根據中醫理論的指導治高血壓用人參，治低血壓也用人參。西醫講究什么病要采取什么方法治療、藥的作用是明確的[9]。西醫不需這玄之又玄的理論而且診斷簡便，而中醫主要依靠經驗，在病征不明顯的情況下更易錯斷。現今，中醫原理以目前的科技知識還不能解釋，但在實踐中能驗證。如何把實踐結果還原成科學理論讓社會廣泛認知，中醫發展之路還很曲折漫長。

[1]黃素英.中醫師承的研究與實踐[J].中醫教育，2007（6）：7-10.

[2]王建忠，紀立金.建立新型中醫師承教育模式初探[J].遼寧中醫藥大學學報，2007（4）：67-68.

[3]黃素英. 中醫師承的研究與實踐[J].中醫教育，2007，26（6）：10-13.

[4]楊志敏，毛煒，陳海，等.現代創新師承教育模式的探索[J].中醫藥管理雜志，2007（4）：31-33.

[5]方九億，郭飛.中醫藥師承教育價值淺論[J].實用全科醫學，2008（6）：603-604.

[6]李海波，李斌，林大勇.現代中醫教育應該借鑒傳統師承教育的精髓[J].中華中醫藥學刊，2007（10）：2183-2184.

[7]蔣力生.挽救中醫與中醫自救（二）[J].江西中醫藥，2006（5）：1.

[8]張華，魏紅.對如何發展中醫理論的思考 [J].遼寧中醫雜志，2005（2）：18-20.

[9]李振吉.中國中醫名醫戰略[J].科學之友（B版），2007（4）：30-32.