藥物流產失敗的原因及臨床分析

譚紅

藥物流產是用藥物而非手術終止早孕的一種避孕失敗的補救措施。米非司酮配伍米索前列醇被認為是安全、有效且已在全世界范圍內廣泛應用的終止早期妊娠的方法，在我國臨床應用已20余年，文獻報道米非司酮配伍米索前列醇中止早孕的完全流產率已達90%以上，但仍有6%～10%的失敗率［1］。為了更好地掌握藥物流產的使用及提高完全流產率，筆者收集了328例健康婦女在我站門診行藥物流產失敗32例的孕婦臨床資料，對可能導致藥物流產失敗的原因進行了分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料328例為2008年10月～2011年10月在我計劃生育指導站就診，本人自愿要求藥物終止妊娠的健康婦女，年齡18～42歲，平均年齡27.8歲。停經時間≤49 d，尿HCG(+)，停經前3個月有規律的正常月經周期。婦科檢查:子宮大小不超過50 d，未放置宮內節育器。B超檢查示宮內妊娠，無嚴重心、肝、腎疾病或出血性疾病及前列腺素使用禁忌證。

1.2 用藥方法 患者第1天上午9:00口服米非司酮50 mg，晚21:00口服米非司酮25 mg;第2天上午9:00口服米非司酮25 mg，晚21:00口服米非司酮25 mg;第3天上午9:00口服米非司酮25 mg，10:00口服米索前列醇0.6 mg，服藥前后2 h禁食水，留觀6～8 h，注意觀察孕婦的全身情況和反應，密切注意生命體征的變化，記錄孕囊排出時間、大小和出血量。

1.3 評價標準 藥物流產失敗的判定標準:用藥后未排絨毛和孕囊;或留院觀察過程因出血過多或時間過長而行清宮術;用藥10 d后仍有陰道流血、子宮維持原狀或繼續增大或血HCG水平下降不明顯，B超檢查發現宮內仍有殘留物需行清宮術者。

2 結果

本資料328例中藥物流產失敗32例，失敗率為9.76%。藥物流產失敗與患者年齡≥35歲、孕產次數≥3次、有剖宮產史、孕囊大小≥2 cm、子宮位置后傾后屈、有慢性盆腔炎疾病密切相關，與停經天數增多、孕前經期長有一定關系。不同因素藥物流產失敗情況，見表1。

3 討論

藥物流產是女性受孕后常選用的一種終止妊娠的方法，目前藥物流產主要以米非司酮配伍米索前列醇作為常用的方案。前者使子宮蛻膜變性壞死、宮頸軟化，后者使子宮收縮，促使胚胎排出。藥物流產是一種痛苦小、安全、簡便、高效、副反應少或反應輕，效果肯定的非手術措施終止早孕的方法，但仍有它的局限性，與人工流產比較尚存在完全流產率低等問題。本組資料藥物流產失敗率為9.76%，分析其失敗原因有以下幾點:

3.1 年齡 年齡≥35歲者藥物流產失敗率明顯高于年齡＜35歲者。年齡越大子宮內膜炎、子宮內膜息肉、上取宮內節育器內膜損傷增多，越易導致藥物流產失敗。有文獻報道，患者年齡偏大，可能存在藥物代謝的個體差異，藥流失敗率越高［2］。

3.2 孕產次數 本組資料觀察表明，有孕產史者藥物流產失敗率高于未孕產婦，孕產次數越多，藥物流產失敗率越高。人工流產術后可引起子宮內膜的機械性損傷，術后可發生子宮內膜炎，再次妊娠后蛻膜發育不良致胎盤粘連，流產次數越多，造成子宮內膜損傷感染的機會就越多，導致胎盤粘連的可能性就越大，再次妊娠行藥物流產時蛻膜不易徹底排出，致不全流產［3］。提示對有人工流產史尤其是流產次數多者，一旦選擇藥物流產應特別注意陰道流血情況，及時清宮，并適量使用縮宮素。

表1 不同因素藥物流產失敗情況

3.3 有剖宮產病史 本組資料顯示，有剖宮產病史者，藥物流產失敗率明顯高于有自然分娩者。剖宮產術后由于子宮瘢痕及粘連，致使局部子宮內膜生長發育不良而發生胎盤粘連、植入使宮腔形態、子宮位置發生變化，從而影響子宮的節律性收縮，使胚胎組織不能及時順利排出，導致不全流產，因此對有剖宮產史者，應慎重選擇藥物流產，一旦選擇應密切注意其陰道流血的情況。

3.4 孕囊直徑 藥物流產中孕囊的大小與藥物流產成功率的高低有密切關系。本資料顯示，孕囊直徑≥2 cm時成功率相對較低。一方面，孕囊越大，卵巢分泌維持妊娠的雌激素和孕激素水平也越高，對孕期較長者，同一劑量的米非司酮不能有效抵消高濃度孕酮的作用造成藥流失敗;另一方面孕囊越大，妊娠物體積增大，需要更強更久的子宮收縮才能迫使妊娠物與宮壁完全分離并排泄，可是體積增大的妊娠物即使妊娠物與宮壁完全分離也不易排除體外。有文獻報道，孕囊越大，脫膜越多，在孕囊排出后常存不等量的蛻膜殘留［4］。這些因素均增加了流產失敗的發生率，也增加了繼發感染的幾率，繼發感染將導致再次妊娠藥物流產時蛻膜、絨毛組織與子宮壁粘連且導致藥物流產不全和失敗。因此一旦確定宮內早孕，要藥物流產者，應盡早進行，而且藥物流產后出現出血多或時間延長時，應考慮B超檢查，必要時行清宮處理。

3.5 子宮位置 本組資料顯示，后傾位及后傾后屈位子宮者藥物流產失敗率高于前傾位、水平位子宮者。后傾位及后傾后屈位置子宮的宮腔與宮頸之間產生一定的角度，造成產軸不正，缺乏節律性收縮［4］，而且后位子宮的宮腔軸線彎曲向后，而骨盆軸方向彎曲向前使宮腔內容物排出較前位子宮困難，給胚囊排出造成障礙，導致藥流產失敗［5］。而前傾位、水平位子宮者，由于重力的關系，脫膜及孕囊容易排出子宮。

3.6 停經天數 因停經天數越長，體內孕酮水平越高，越難以被米非司酮拮抗，孕囊越大，越難以從宮腔排除體外。停經40～49 d者，藥物流產失敗率與停經35～40 d比較，隨著停經天數增加，藥物流產失敗率明顯增加。

3.7 經期長短 正常經期＞5 d者藥物流產失敗率顯著高于≤5 d者，由于經期較長，子宮內膜修復緩慢，子宮內膜容易感染，蛻膜不易從宮壁脫落所致。

3.8 合并慢性盆腔炎疾病 合并慢性盆腔炎性疾病者其子宮內膜多有炎癥，蛻膜多與子宮內膜粘連可能導致藥物流產時蛻膜不全脫落、滯留。因此，藥流失敗可能性較大［6］。

通過對導致藥物流產失敗原因的分析，藥物流產失敗與患者年齡≥35歲、孕產次數≥3次、有剖宮產史、孕囊大小≥2 cm、子宮位置后傾后屈、有慢性盆腔炎疾病密切相關，與停經天數增多、孕前經期長有一定關系。因此，在行藥物流產之前，臨床醫生應嚴格掌握藥物流產適應證及禁忌證，充分分析其是否存在高危因素，慎重選擇流產方式，建議育齡婦女必須落實避孕措施，盡可能減少不必要的流產，最大限度的降低疾病風險因素。

［1］ 黃愛琴，余紅梅.藥物流產失敗原因及相關因素分析［J］.實用醫技雜志，2008，15(24):3222-3223.

［2］ 何 雯，胡金蓉，王月芳.藥物流產失敗140例原因分析［J］.遵義醫學院學報，2004，27(2):487.

［3］ 趙淑萍，婁 霞.藥物流產失敗的相關因索分析［J］.實用婦產科雜志，2004，20(5):312-313.

［4］ 周躍花.藥物流產致不全流產原因及臨床處理［J］.瀘州醫學院學報，2005，28(1):72-73.

［5］ 儲勇偉.影響藥物流產效果相關因素的臨床分析［J］.中國婦幼保健，2008，23(12):1690.

［6］ 王完英.影響藥物流產因素的探討［J］.基礎醫學論壇，2011，15 (3):200-201.