丙泊酚復合地佐辛麻醉在膀胱鏡檢查術中的應用體會

蔣凌霄，李潤林，楊 詠

膀胱鏡檢術為泌尿科臨床常用的檢查手段，是膀胱腫瘤確診的金指標。傳統的膀胱鏡檢術均采用尿道黏膜表面麻醉，操作帶來的恐懼及刺激讓很多患者難以忍受，需要麻醉醫師提供鎮靜、鎮痛藥物，清除患者的焦慮恐懼及術中記憶，提高患者的耐受與舒適;同時積極監測患者的生命體征并進行相應的治療處理，提高患者內鏡檢查的安全性［1-2］。我院采用丙泊酚復合地佐辛麻醉用于膀胱鏡檢查術，安全有效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 我院2008年5月～2011年12月對96例需行膀胱鏡檢查的患者，隨機分成丙泊酚復合地佐辛靜脈麻醉的觀察組和氯胺酮加丙泊酚的對照組，每組各48例。觀察組均有靜脈麻醉適應證，其中男28例，女20例，年齡31～78歲，平均年齡(42.0±8.8)歲。ASAI～Ⅱ級;對照組男30例，女18例，年齡:32～79歲，平均年齡(43.0±9.6)歲。

1.2 方法 2組患者術前禁食6 h、禁飲4 h，進入手術室即建立靜脈通道。觀察組:在操作前靜脈注射地佐辛1 mg/kg，丙泊酚2mg/kg，繼而在20～30 s內靜脈注入丙泊酚1mg/kg，待患者進人睡眠狀態，睫毛反射消失后即置膀胱鏡進行檢查，術中根據檢查時間長短和不自主動作多少，少量、緩慢酌情泵控追加丙泊酚的劑量，使患者仍處于睡眠狀態，監測血壓、心率、血氧飽和度、及心電圖變化，用藥后常規鼻導管吸氧。對照組:給予2 mg/kg氯胺酮及2 mg/kg丙泊酚(2 min推完)。術中若有體動反應，追加丙泊酚1 mg/kg。整個過程持續面罩吸氧(3 l/min)，必要時手控輔助呼吸。

1.3 觀察指證 (1)生命體征:包括心率、主動脈平均壓力(MAP)、呼吸、SpO2;(2)手術時間，丙泊酚用量;(3)蘇醒時間(術畢至呼之能睜眼時間);(4)不良反應:如惡心、嘔吐、呼吸抑制、術中知曉等。

2 結果

2.1 2組患者一般情況 2組患者年齡、體重、手術時間無統計學意義(P＞0.05);丙泊酚用量觀察組明顯低于對照組，差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

表1 2組一般情況(±s)

表1 2組一般情況(±s)

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2.2 生命體征觀察 2組患者MAP、HR、RR、SpO2術前、術中、術后組間比較。觀察組術中MAP和HR明顯低于對照組，有統計學意義(P＜0.05)，其他時間點2組間無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 2組生命體征指標比較(±s)

表2 2組生命體征指標比較(±s)

組別 MAP(mmHg) HR(bpm) RR(bpm) SpO2(%)觀察組: 52術前 75.42±11.26 85.28±12.37 16.23±4.25 99.52±0.42術中 65.35±10.12 65.31±7.92 7.36±3.21 93.15±4.21術后 74.35±12.63 84.33±9.68 15.93±2.12 98.14±0.78對照組:術前 75.86±11.58 81.54±11.79 16.11±3.75 99.46±0.45術中 68.42±10.85 72.56±10.84 10.83±4.21 93.75±6.54術后 78.94±11.28 85.12±8.54 17.24±1.78 97.59±1.

2.3 2組發生不良反應及蘇醒情況比較 2組患者麻醉誘導平穩，觀察組蘇醒迅速、完全，蘇醒時間比對照組顯著縮短(P＜0.05)，觀察組術中體動反應、呼吸抑制明顯低于對照組，2組比較差異有顯著性(P＜0.05)。見表3。

表3 2組發生不良反應及蘇醒情況比較(±s)

表3 2組發生不良反應及蘇醒情況比較(±s)

組別 例數術中體動反應(%)呼吸抑制(%)蘇醒時間(min)觀察組 48 3(6.3) 5(10.4)＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 7.2±3.5對照組 48 12(25.0) 8(16.7) 16.1±5.2 P值

3 體會

尿道膀胱鏡檢查是診斷泌尿生殖系統疾病的一個主要方法。由于傳統的檢查方法不僅疼痛明顯、檢查時間長、損傷大，而且會使患者因恐懼延遲復診，甚至拒絕檢查。而膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤的金指標，針對患者這種進退兩難的情況，我們采用丙泊酚復合地佐辛靜脈麻醉膀胱鏡檢術，解決了這一難題。

地佐辛是當前臨床麻醉中最常用的強效麻醉鎮痛藥，靜注起效迅速，半衰期短，清除迅速，代謝不受肝腎功能影響.地佐辛是一種強效阿片類鎮痛藥，能緩解術后疼痛，其鎮痛強度、起效時間和作用持續時間與嗎啡相當［3-4］。當穩態血藥濃度超過5～9 ng/ml時，產生緩解術后疼痛的作用;當平均峰濃度達到45 ng/ml時則出現不良反應。出現最大鎮痛作用的時間比血藥濃度達峰時間晚20～60 min。劑量超過10 mg時，呈非線性代謝。約有所用劑量的2/3是由尿排泄，其中有1%為原形藥，剩余的是葡萄糖苷酸的共扼物。

丙泊酚是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，對手術無記憶，持續輸注后無蓄積，為其他靜脈麻醉藥所無法比擬。丙泊酚通過激活GABA受體-氯離子復合物，發揮鎮靜催眠作用。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經系統，產生鎮靜、催眠效應［5］。其麻醉效價是硫噴妥鈉的1.8倍。起效快，作用時間短，以2.5mg/kg靜脈注射時，起效時間為30～60 s，維持時間約10 min左右，蘇醒迅速。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發生喉痙攣。主要通過肝臟代謝，形成丙泊酚和相應的無活性的醌醇結合物，該結合物從尿中排泄。當用丙泊酚維持麻醉時，血藥濃度逐漸接近已知給藥速率穩態值。當丙泊酚的輸注速率在推薦范圍內，其藥物動力學是線性的［6］。

氯胺酮是一具有鎮痛作用的靜脈全麻藥。可選擇性抑制丘腦內側核，阻滯脊髓網狀結構束的上行傳導，興奮邊緣系統。此外，對中樞神經系統中的阿片受體也有一定的親和力［7］。氯胺酮可以產生一種分離麻醉狀態，其特征是僵直狀、淺鎮靜、遺忘與顯著鎮痛，并能進入夢境、出現幻覺。氯胺酮起效快，靜脈注射后1 min、肌肉注射后5 min，血漿內藥物濃度達峰值。蘇醒迅速，對心血管有興奮交感神經作用，對呼吸的影響較輕。氯胺酮進入血循環后大部分進入腦組織，然后再分布于全身組織中。重復給藥時，自我誘發的酶性誘導能使此藥產生耐藥性。缺點是麻醉中肌肉緊張、蘇醒期有致幻等不良反應。

丙泊酚和地佐辛聯合應用，具有增強麻醉效果，減少全麻藥用量和副作用的優點，無明顯呼吸抑制等特點。靜脈單次注射丙泊酚2.0～2.5mg/kg持續約5～10min，而膀胱鏡檢術一般根據醫務人員操作的熟練程度、臨床經驗及病變的部位和范圍約需20～30 min，故此我們采用丙泊酚泵控持續輸入有效地解決了這個問題。觀察組術中體動反應明顯低于對照組。氯胺酮的主要不良反應是在麻醉恢復期有幻覺、躁動不安、惡夢及譫語等精神癥狀，其次是在術中常有淚液、唾液分泌增多，血壓、顱壓及眼壓升高;偶有一過性呼吸抑制或暫停，喉痙攣及氣管痙攣，多半是在用量較大、分泌物增多時發生。觀察組蘇醒迅速、完全，蘇醒時間比對照組顯著縮短(P＜0.05)，我們采丙泊酚和地佐辛聯合應用靜脈麻醉膀胱鏡檢術，使患者在舒適的淺睡眠狀態中，安然接受了檢查。它與傳統的黏膜表面麻醉膀胱鏡檢查具有無痛、效率高、術后反應輕、對尿道黏膜損傷輕、檢查不留死角等優點，但其費用較傳統的黏膜表面麻醉膀胱鏡檢查要高，應根據患者的經濟條件合理應用［8］。

總之，丙泊酚和地佐辛聯合麻醉用于膀胱鏡檢查，具有起效快、蘇醒完善、安全、舒適等特點，有較大的臨床應用價值。

［1］ 孫建明，羅世凱，趙旭林，等.鎮靜監護技術在上消化道出血胃鏡檢查中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22(5):388-389.

［2］ Ochroch EA，Mardini IA，Gottschalk A.What is the role of SAIDs in pre-emdve analgesia［J］.Drugs，2003，63(7):2709-2723.

［3］ 岳修勤.地佐辛與芬太尼應用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較［J］.中國疼痛醫學雜志，2010，16(4):255-255.

［4］ 李 麗，陳華永.地佐辛與芬太尼用于腹腔鏡胃癌根治術后鎮痛效果的比較［J］.中國臨床實用醫學，2010，10(12):173-174.

［5］ 徐志榮，方能新，錢 梅，等.雷米芬太尼復合丙泊酚用于無痛人流的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2005，21(3):203.

［6］ 駱喜寶，劉志貴.膀胱尿道鏡檢查時應用丙泊酚和芬太尼麻醉的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2004，20(6):376-377.

［7］ 杜 耘.丙泊酚復合氯胺酮在小兒腹腔鏡疝修補術中的應用［J］.重慶醫學，2006，35(20):56-58.

［8］ 莊心良，曾因明，陳伯變.現代麻醉學［M］.第3版.北京;人民衛生出版社，2003:481.