惡性腫瘤合并低鈉血癥30例臨床分析

張 磊，鐘春生

原發性腫瘤患者中有1%～2%易合并低鈉血癥［1］，常見于肺癌、消化道癌和中樞神經系統腫瘤等，影響腫瘤患者的治療及癥狀改善。為進一步探討原發性腫瘤合并低鈉血癥的臨床特點，以指導臨床診治，我們對30例原發性腫瘤伴低鈉血癥患者進行臨床觀察分析，現將結果分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，其中男23例，女7例，年齡34～86歲。肺癌18例，胃癌6例，肝癌3例，食管癌3例。入院時已用利尿劑5例，未用25例。入院診斷時低鈉血癥19例，住院過程中出現低鈉血癥11例。臨床表現為惡心24例，乏力10例，水腫13例，腹脹16例，神志恍忽9例，神志不清昏迷2例，煩躁2例，HR＞100次/min 15例，心律失常3例。

1.2 診斷標準 低鈉血癥的分級標準:135～130 mmol/L為輕度低鈉;130～120 mmol/L為中度低鈉;低于120 mmol/L為重度低鈉。

1.3 治療方法 輕度低鈉且無明顯臨床表現者可給予口服，或鼻飼，約3～5 d可逐漸恢復正常，不必靜脈應用;中重度缺鈉可在口服補充的基礎上予以分次補充，可應用3%～5%的氯化鈉液補充，因腫瘤患者體質差，補液速度應慢，不超過0.5 mmol·L－1·h－1，若水腫明顯、水腫較重者可能存在稀釋性低鈉血癥，可先利尿排水，若排水后血鈉逐漸上升，可繼續利尿，同時注意其他電解質如低鉀等情況。

1.4 治療結果 本組低鈉血癥合并低鉀癥14例，輕度低鈉血癥12例，中度低鈉血癥13例，重度低鈉血癥5例，治愈18例，好轉10例，死亡2例。同時，低鈉血癥與腫瘤嚴重輕度呈正相關，隨著腫瘤病程進展，嚴重低鈉血癥的發生率增加。見表1。

表1 低鈉血癥與腫瘤嚴重程度關系

2 討論

電解質紊亂是腫瘤及抗腫瘤的治療過程中比較常見的并發癥之一，特別是血鈉紊亂，嚴重影響腫瘤患者的生活質量。惡性腫瘤伴低鈉血癥，其病理基礎為惡性腫瘤組織細胞分泌類抗利尿激素物質異常增多，或其活性作用超常，從而導致水潴留，尿鈉排泄增多以及稀釋性低鈉血癥等綜合征。早在1938年wilker和Crankshaw首次提及低鈉血癥與腫瘤的關系［2］。其后1957～1963年間亦見有報道惡性腫瘤與低鈉血癥的關系［3］。1963年Amatrada等學者證實了多種惡性腫瘤組織能分泌精氨酸加壓素，這種物質與下丘腦分泌的遞質相似，從而導致水潴留而致稀釋性低鈉血癥。在惡性腫瘤伴低鈉血癥中，惡性腫瘤所占比例有很大差別，文獻報道以小細胞肺癌居第1位，占7%～47%［4］。本組30例患者，小細胞肺癌占11例，約占本組的36.7%。所以對于小細胞肺癌要警惕合并低鈉血癥。

惡性腫瘤并低鈉血癥與以下因素有關:(1)惡性腫瘤時患者食欲減退，尤其在化療后胃腸功能紊亂導致納差、嘔吐，鈉攝人不足，造成真性缺鈉。(2)惡性腫瘤常合并胸水、腹水、低蛋白血癥應用利尿劑排水，排水同時亦排鈉，導致鈉流失。(3)某些腫瘤合成并自主性釋放抗利尿激素，造成水潴留，加重稀釋性低鈉血癥，最常見引起低鈉血癥的腫瘤是肺癌、胃癌。低鈉血癥主要表現為:納差、嘔吐、惡心、腹脹、表情淡漠、神志模糊或昏迷、煩躁。有些表現為心律失常，缺乏特異性，易和原發病引起多器官功能障礙的某些癥狀相混淆，造成治療上的貽誤、疏忽，導致病情加重或危及生命。因此惡性腫瘤患者應常規反復監測電解質，合理飲食，適當利尿，維持水、電解質平衡，有助于減輕惡性腫瘤患者的痛苦，延長生命［5-7］。

惡性腫瘤伴低鈉血癥的診斷，主要依據臨床表現和實驗室檢查。但在臨床工作中，一開始往往未能及時發現，究其原因:一是原發疾病掩蓋了低鈉癥狀，或出現癥狀誤認為是原發疾病所致;二是臨床醫生對低鈉血癥認識不夠。患者在就診入院時，如發現血清鈉≤130 mmol/L時，就要引起臨床重視，特別是小細胞肺癌，同時要注意患者的神經精神癥狀，尤其強調注意眼結膜水腫情況，這是非常簡便的觀察指標。我們注意到當患者血清鈉＜120 mmol/L時，患者雙側球結膜水腫明顯，出現明顯的“魚眼癥”。在診斷惡性腫瘤伴低鈉血癥時要排除其他因素所致的低鈉血癥，按照診斷標準加以鑒別，以便正確診斷。

惡性腫瘤伴低鈉血癥的治療，關鍵是及時診斷，及時干預，及時治療。在治療上，我們的體會是:限水是關鍵措施。因腫瘤分泌類抗利尿激素增多，使水潴留，這是病理基礎，所以應盡可能囑其患者控制水分攝人，以每日500～1 000 ml為宜，對于輕癥患者就可達到治療目的。而對重度低鈉血癥或有明顯神經精神癥狀患者，要及時補鈉。根據機體缺鈉總量，給予總量的1/2-2/3，分次補充，爭取2～3 d補足。在補鈉過程中要密切觀察和了解患者心、肺、腎功能狀況，監測患者血壓、尿量及患者神志精神改變情況，預防因補鈉過激過量導致血容量急速增加，而導致的血壓升高和心功能不全。為預防上述情況的發生，利尿劑的合理應用是非常必要的，既可以增加潴留水分排出，又能降低高血容量而改善心功能狀況。利尿劑首選髓袢利尿劑呋塞米，每千克體重1mg，利尿作用迅速而強大。如有明顯腦水腫和顱內高壓征象，可選用滲透性利尿劑甘露醇，用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，每6～8 h 1次。腎上腺皮質激素的應用目的，主要考慮到腎上腺皮質激素增加腎小管上皮細胞對鈉的重吸收，減少尿鈉排出，與限水、補鈉、利尿配合應用，使血鈉濃度回升，血漿滲透壓升高，從而減輕組織細胞水腫，減輕臨床癥狀和體征。

惡性腫瘤伴低鈉血癥是惡性腫瘤常見副癥之一，在臨床工作中要引起重視。在治療過程中要根據缺鈉程度，靈活應用“限水、補鈉、利尿、激素”措施，不能機械操作，或急于求成，應先控制癥狀，改善機體內環境穩定，保護重要器官功能為前提。

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