ICU病區非發酵菌感染特點及其耐藥性分析

黃 欣，李麗麗，葉加建

ICU病區的患者多為合并有嚴重基礎疾病、大量外源的醫療操作、和免疫力低下的人群，特別是我院患者多為老年人，且住院時間長，由于長期臥床、大量聯合抗生素、免疫抑制劑及人工呼吸機的使用，更是使其容易成為各種院內感染的對象。而在院內感染菌中以非發酵菌常見，其幾乎可以感染人體的任何組織，并具有耐藥性強、耐藥譜廣，對多種抗菌藥物表現為天然或獲得性耐藥的特點，因而可供選擇的有效抗菌藥物甚少，給臨床治療增加了難度。為了掌握其分布特點及耐藥情況，減少院內感染，我們對我院2009年1月～2012年1月ICU 病區患者非發酵菌感染情況及其耐藥性進行回顧性分析統計，旨在為臨床有效的治療非發酵菌感染提供更多的客觀依據。

1 材料與方法

1.1 材料 我院2009年1月～2012年1月期間ICU病區患者標本，分別為痰(包括纖支鏡吸痰、肺泡灌洗液標本、自然咳痰等)、血液、尿液、分泌物、膿汁、糞便、胸腹水分離所得的非發酵菌(剔除重復檢出的菌株)共358株。質控菌株:大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)購于衛生部臨床檢驗中心。

1.2 方法 嚴格按照全國臨床檢驗操作規程操作，根據送檢的標本類型接種相應的培養基，35℃孵育18～24 h，采用生物梅里埃VITEK2 COMPACT系統鑒定到種。藥敏試驗K-B法，按CLSI制定的各年度版本標準報告細菌對測試的抗菌藥物敏感、中介或耐藥。

2 結果

2.1 非發酵菌分離情況 各類標本中共檢出358株非發酵菌，其分離情況見表1。

表1 358株非發酵菌分離情況

2.2 非發酵菌對抗菌藥物的耐藥性 358株非發酵菌中銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌耐藥率低的抗生素依次為美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟;嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環素、復方新諾明敏感性較高，見表2。

表2 前3位非發酵菌對13種抗菌藥物耐藥率(%)

3 討論

非發酵菌是一群不發酵糖類的革蘭陰性需氧或兼性厭氧菌，具有較強的耐藥性。非發酵菌引起的院內感染通常與患者的免疫力低下、嚴重基礎疾病、醫療器械的侵入、呼吸機的使用及大量抗生素、免疫抑制劑使用等因素密切相關，而358例ICU患者均存在上述危險因素，甚至并存多種危險因素，易發生院內感染［1］。分析導致這種現象的主要因素有:(1)臨床上長期使用大量廣譜抗菌藥，機體在抗菌藥物的作用下可促使細菌貯庫內細菌之間耐藥質粒的傳遞，使大量正常菌在短時間內獲得耐藥性，成為耐藥菌株而大量繁殖，同時在抗菌藥物的選擇性作用下，人體正常菌群中敏感菌株被殺滅，而耐藥菌株、不敏感菌株則大量繁殖，造成機體微生態失調、菌群失調而引起醫院感染或二重感染［2］。(2)非發酵菌本身具有天然耐藥或獲得性耐藥的性質，易引起交叉感染。(3)醫療器械的污染，治療時經常需要進行侵入性操作，如氣管插管、導尿管等，增加了感染的機會。據資料顯示，聽診器、呼吸機集水瓶以及醫務人員的手等污染都可能導致多名患者交叉感染多重耐藥的發生［3］。(4)大多數患者免疫功能低下，使得呼吸道、泌尿道、胃腸道局部抵抗力減弱，血清中和抗體的減少，不能有效殺滅和破壞病原菌，致使胞外寄生的條件致病菌迅速繁殖。

從表1可以看出，2009年1月～2012年1月期間我院ICU病區患者各類標本中共檢出358株非發酵菌，前3位分別為銅綠假單胞菌(60.1%)、鮑曼不動桿菌(23.0%)、嗜麥芽窄食單胞菌(13.6%)，經統計學分析，差異非常顯著(P＜0.01)。銅綠假單胞菌不僅對多種抗生素天然耐藥，也易在使用抗菌藥物后發生獲得性耐藥，可能與其主動外排泵機制形成、外膜蛋白的改變或缺少等有關。表2顯示銅綠假單胞菌對美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟的敏感性較高，可供臨床選擇用藥，但由于β-內酰胺酶類抗生素容易誘導銅綠假單胞菌產生β-內酰胺酶，在臨床治療中不作為首選藥物，但可與氨基糖苷類及喹諾酮類藥物聯合應用。鮑曼不動桿菌位居非發酵菌第二，其對β-內酰胺類抗生素耐藥嚴重，對美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦較為敏感，已發現多重耐藥趨勢嚴峻，甚至泛耐藥株。泛耐藥菌株經抗菌藥物廣泛篩選，結果對美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦及多種抗菌藥物均耐藥的鮑曼不動桿菌對米諾環素敏感，這一結果給臨床制定合理的抗感染方案提供有力依據。嗜麥芽窄食單胞菌由于能產生青霉素酶、頭孢菌素酶和金屬酶，表現為對青霉素、頭孢菌素及碳青酶烯類抗生素天然耐藥，對米諾環素有較好的抗菌活性(100.0%)，對復方新諾明敏感性也較高(95.9%)，便于聯合應用。

針對非發酵菌的耐藥日趨嚴重的情況，醫院應成立合理使用抗菌藥物專家委員會，制定合理使用抗菌藥物的相關規定，以便能做到定時了解ICU患者抗生素使用情況，嚴格掌握抗生素使用原則。要盡量減少抗生素的應用，正確掌握抗生素的給藥時間，必要時聯合用藥，合理配伍藥物，并觀察抗生素的不良反應。對于長期大量使用廣譜抗生素的患者，要定期檢測其菌群變化及感染部位的細菌變化，可有效防止二重感染及耐藥菌的產生。同時除對ICU病區的各種侵入性器械、消毒液、工作臺面以及空氣重點檢查，床邊、扶手等進行院內感染監測外，應加大力度對環境衛生進行消毒，以排除環境中引起的潛在感染因素，同時，微生物實驗室可留取相關菌株進行同源性分析，以杜絕ICU病區內非發酵菌的爆發流行。

［1］ 吳 迪，陳升汶.銅綠假單胞菌對碳青酶烯耐藥機制的研究［J］.國際呼吸雜志，2007，27(8):27.

［2］ 徐光琴.某醫院院內感染危險因素調查研究［J］.咸寧學院學報(醫學版)，2009，23(5):442-443.

［3］ 唐躍華，黃淑君.銅綠假單胞菌亞胺硫霉素耐藥及泛耐藥趨勢的監測［J］.檢驗醫學與臨床，2010，7(20):2188.