早期高壓氧、法舒地爾聯合治療腦梗塞臨床療效觀察

劉平非，陳治標，陳治軍，羅 勇，陳呂安，陳曉巍

腦梗塞在臨床主要采用擴血管和溶栓治療，目前臨床療效并不十分理想，梗死后致殘率較高，常導致嚴重神經功能和運動功能障礙。高壓氧作為一種輔助手段治療腦梗死已取得初步療效，但由于影響因素較多，臨床報道療效不一致。我們采用高壓氧、法舒地爾聯合治療腦梗塞，效果滿意，報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 隨機選擇新入院、門診急性腦梗死患者98例。男53例，女45例，年齡32～81歲，平均年齡(58.66± 19.3)歲。梗死部位:基底節33例，丘腦12例，大腦中動脈主干區15例，大腦前動脈區10例，多發性梗死28例。梗死體積:小梗死(≤5 cm3)35例，中梗死(5～10 cm3)43例，大梗死(≥10 cm3)20例。病例均符合第二屆全國腦血管病會議診斷標準，并經CT證實;納入研究的病例均排除心、肝、腎、肺及代謝疾病。將符合入選標準的98例患者，按隨機數字表法分為:對照組、治療組與聯合治療組3組，3組病例在性別、年齡、梗塞部位、梗塞面積，病情嚴重程度，發病時間長短等方面在治療前無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 (1)對照組:采用常規溶栓、脫水降顱內壓、改善循環、神經營養等常規綜合治療;(2)高壓氧治療組:在常規治療的基礎上入院后24 h內應用高壓氧治療;(3)高壓氧、法舒地爾聯合治療組:在常規治療的基礎上入院后24 h內應用高壓氧、法舒地爾治療。高壓氧治療采用大型空氣加壓艙，治療壓力2.0個mPa/ATA，升壓20 min，穩壓戴面罩吸純氧70 min，中間休息10 min，30 min減壓出艙;每天1次，10次為1療程，治療3個療程;發病后24 h內鹽酸法舒地爾30 mg/次，q 8 h，靜脈注射，連續用藥2周。

1.3 觀察指標 神經功能缺損評分參照采用美國國立衛生研究所腦卒中評分(NIHSS)標準進行，患者臨床神經功能缺損程度評分標準:0～15分為輕度，16～30分為中度，31～45分為重度，開始治療前及治療后30 d進行評分;Barthel指數(BI)進行日常生活活動能力(ADL)評分;血液流變學檢查，抽肘靜脈血2 ml送檢驗科檢測;據CT或MRI按多田公式測算腦梗塞治療前后梗塞面積。

2 結果

治療前后治療組與對照組神經功能缺損評分比較，見表1;Barthel指數(BI)進行日常生活活動能力(ADL)評分比較，見表2;血液流變學檢測比較，見表3;腦梗塞治療后梗塞面積的變化比較，見表4。

表1 治療前后2組神經功能缺損評分比較(±s)

表1 治療前后2組神經功能缺損評分比較(±s)

組別 例數 治療前 治療后聯合治療組35 33.42±6.18 12.32±4.86高壓氧組 31 34.03±6.45 16.11±5.37對照組32 32.08±5.62 19.68±5.85

治療30 d，高壓氧組、聯合治療組神經功能缺損評分與對照組比較明顯降低，(P＜0.05，P＜0.01);各組治療前后比較，差異有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01)。

表2 Barthel指數(BI)進行日常生活活動能力(ADL)評分比較

治療30 d，高壓氧組、聯合治療組Barthel指數(BI)進行日常生活活動能力(ADL)評分與對照組比較明顯升高(P＜0.05，P＜0.01);各組治療前后相比差異有統計學意義(P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001)。

表3 血液流變學檢測比較(mPa/s，±s)

表3 血液流變學檢測比較(mPa/s，±s)

全血低切相對粘度聯合治療組 2.12±0.63 0.45±0.03 9.42±1.55 61.19±15.57 6組別 治療前血液粘度值 血細胞比容 全血還原粘度高切 全血還原粘度低切 紅細胞聚集指數 全血高切相對粘度.46±1.62 2.90±1.45 17.69±4.22高壓氧組 2.06±0.43 0.44±0.04 9.63±1.46 63.52±16.36 6.39±1.87 2.82±1.58 18.88±4.75對照組 1.98±0.52 0.45±0.04 9.48±1.65 62.73±18.55 6.65±2.07 2.93±1.51 18.25±4.52組別 治療后血液粘度值 血細胞比容 全血還原粘度高切 全血還原粘度低切 紅細胞聚集指數 全血高切相對粘度 全血低切相對粘度聯合治療組 1.49±0.48 0.43±0.04 6.77±1.50 50.13±12.63 5.57±1.58 2.44±1.61 13.37±4.18高壓氧組 1.61±0.46 0.44±0.03 7.56±1.85 54.68±15.11 5.72±1.98 2.45±1.36 14.95±4.46對照組 1.76±0.45 0.44±0.03 8.26±2.05 57.08±17.82 5.91±2.18 2.55±1.56 16.65±4.33

治療30 d后，3組前后比較，差異有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01);對照組與高壓氧組差異無顯著性(P＞0.05);高壓氧組與聯合治療組、對照組比較;差異有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01)。

表4 腦梗塞治療后梗死面積(cm3)的變化比較

治療30 d后，當腦梗塞面積≥10 cm3時，3組病例治療均有效(P＜0.05)，但3組間差異無顯著性(P＞0.05)。當梗塞面積＜10 cm3時，高壓氧組、聯合治療組與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01);治療30 d后各組治療前后比較，差異有統計學意義(P＜0.05、P＜0.01)。

3 討論

腦梗塞是最常見的腦血管疾病之一，目前臨床常規藥物治療雖有一定療效，但治療時間長，癥狀體征恢復慢。近年來，國內外廣泛應用高壓氧綜合治療，取得較好的療效。現已證明高壓氧治療有助于改善腦血栓形成患者的神經功能［1］。本課題研究發現，高壓氧、法舒地爾早期聯合治療腦梗塞短期內能顯著改善腦梗塞患者的神經功能(P＜0.01)和日常生活能力(P＜0.01)，且較高壓氧治療組療效更顯著(P＜0.05)。

腦組織對缺血缺氧十分敏感。腦梗塞腦組織缺氧后，腦血管代償性擴張，微血管的滲透性增高，導致腦間質和細胞水腫，腦組織水腫使毛細血管間距擴大導致血管組織缺氧加重，隨著缺血缺氧時間的延長，缺血中心組織逐漸形成不可逆損害。因此，只要能迅速改善腦組織缺血缺氧，減輕腦水腫程度的各種措施都可治療腦梗塞，這也是高壓氧治療腦梗塞的重要依據。高壓氧治療是將患者置于高壓氧艙內，進行加壓、吸氧以達到治療疾病的目的，人體受高壓影響的第一時相是神經活動增強，表現為觸覺增強，記憶力增強，知覺敏銳，能持續進行復雜的腦力勞動，軀體運動變得更為協調靈活［2］。最新研究證實，鈣離子拮抗劑尼莫地平聯合高壓氧治療嚴重意識障礙的腦損傷時能明顯促進患者意識障礙的恢復［3］。

高壓氧治療腦梗塞可能機制為:(1)提高血氧分壓及血氧含量和組織氧貯備:高壓氧下血漿內物理溶氧量增多，血氧含量增加，可迅速改善梗塞區域供氧，糾正腦缺氧狀態。(2)提高組織毛細血管內氧的彌散能力，是從高分壓區向低分壓區彌散，壓力差越大，彌散越快越遠。腦梗死時，高壓氧可以改善由于病灶周圍水腫，致使毛細血管與周圍間距增加，壓力差相對減小，所造成彌散能力減弱，從而糾正梗塞區腦缺氧狀態。(3)增加椎-基底動脈及缺血區的血流量:在高壓氧下全身的血管處于收縮狀態，僅椎-基底動脈例外。高壓氧下椎-基底動脈擴張，增加腦干和網狀結構的血供及供氧，有利于昏迷患者的清醒。(4)控制腦水腫，降低顱內壓:在高壓氧下，氧分壓升高，腦血管收縮，腦血流量和血管床面積減少，從而可以減少血液水分向組織滲透，減輕組織水腫，降低顱內壓。而且由于組織缺氧的糾正，組織有氧氧代謝恢復，能量增多，酸性產物減少，從而減輕細胞水腫［4］。(5)高壓氧可使血細胞容積減少，可增加紅細胞變形能力，使紅細胞通過狹窄毛細血管的能力增加［5］;(6)高壓氧可降低血液的粘滯度，減輕血小板的聚集，促進血栓的溶解吸收，改善了微循環狀態，有利于缺氧腦區血液循環的恢復［6］。在本研究中發現，高壓氧，法舒地爾聯合治療30d后與對照組相比血液粘滯度顯著下降(P＜ 0.01);與對照組相比全血還原粘度高切(mPa/s)、全血還原粘度低切、紅細胞聚集指數均顯著下降(P＜0.01);高壓氧治療雖可改善血液粘滯度，但療效并不顯著(P＞0.05)。提示高壓氧，法舒地爾聯合治療可降低血液黏度，降低血流動力學指標，改善腦循環，通過降低血黏度，舒緩血管，降低動脈壓，提高腦梗塞區的血氧濃度，挽救處于缺血半暗帶的腦組織，促進神經功能的恢復，達到治療腦梗塞的目的。

鹽酸法舒地爾是一種新型的鈣離子拮抗劑，RHO激酶抑制劑，抑制細胞內游離鈣離子的活動，抑制肌球蛋白輕鏈磷酸化，擴張腦血管，改善腦缺血癥狀。在腦梗塞早期6～12 h，缺血區即開始出現中性白細胞的聚集，這種中性白細胞的聚集與腦組織損傷的嚴重程度及神經功能惡化密切相關。鹽酸法舒地爾可制動炎細胞，拮抗炎性因子分泌，起一定的抗炎作用。也就是RHO激酶抑制物對中性白細胞、單核細胞及巨噬細胞的聚集、變形、移動、浸潤和吞噬具有直接抑制作用;鹽酸法舒地爾可擴張血管增加側支循環，有效降低粥樣硬化斑塊狹窄部分，降低內皮細胞的張力，改善腦組織微循環，不產生和加重腦內盜血現象;同時法舒地爾可增加NADPH的形成，拮抗氧自由基，抑制細胞骨架蛋白的降解，起抗凋亡和神經保護作用，且可促進神經再生;缺血性腦梗塞患者腦缺血核心及半暗帶區，均存在大量的神經抑制因子，這些因子可激活RHO激酶，抑制神經再生，RHO激酶抑制劑可抵抗這一活性，促進神經功能的恢復。在我們的研究中發現，早期高壓氧、法舒地爾聯合治療梗塞面積小于10 cm3的腦梗塞，療效顯著(P＜0.001);高壓氧治療組雖療效顯著(P＜0.05)，仍不及高壓氧、法舒地爾聯合治療(P＜0.01);當治療大于或等于10 cm3的腦梗塞時，3組療效差異無顯著性(P＞0.05)。

本組資料證實，早期予以高壓氧、法舒地爾聯合治療腦梗塞，可顯著提高臨床療效，改善患者的神經功能的日常生活能力，治療30 d后與對照組相比有顯著性差異(P＜0.01)，提示高壓氧、法舒地爾聯合治療腦梗塞，能明顯改善患者的生存、生活質量。其可能的機制是:法舒地爾改善梗塞區血液循環;同時高壓氧可提高腦組織血氧含量，改善血液流變學，促進頸內動脈、椎動脈血流增加、含氧量增加，降低顱內壓和減輕腦水腫，增加腦干網狀激活系統的供血，挽救缺血半暗帶及促進梗塞區血液循環的恢復，進一步改善腦梗塞，恢復梗塞區的神經功能及神經元的再生。但對梗塞面積大于或等于于10 cm3的腦梗塞時，其梗塞的可能為粗的主干動脈，致其治療效果較差。高壓氧、法舒地爾聯合治療梗塞面積小于10 cm3的腦梗塞，療效顯著，可明顯促進神經功能恢復，顯著提高患者生存、生活質量。

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