高齡老年社區(qū)獲得性肺炎CRP、WBC和N%檢測的意義及比較

姚光輝

在臨床上，高齡老年社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)患者的表現(xiàn)特異性不強，易致誤診和漏診。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種經(jīng)典的急性時相蛋白，在急性創(chuàng)傷和感染時會急劇升高，是目前臨床上敏感的急性時相反應(yīng)指標(biāo)，血白細胞總數(shù)(WBC)及中性粒細胞比例(N%)則是臨床上常用的細菌感染指標(biāo)。本研究以上述三者為觀測指標(biāo)，觀察它們在高齡CAP診治中的臨床價值，以提高診斷和治愈的成功率、降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 資料 所有病例均來源于我院2010年1月～2011年6月住院并且已經(jīng)獲得確診的年齡≥80歲的CAP患者。所有病例均進行了胸部X線或者肺部CT檢查。符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準［1］。本組52例高齡CAP患者的性別與年齡的基本情況，見表1。

1.2 方法 所有患者入院后抽靜脈血查常規(guī)及CRP。使用sysmex XR-2100全自動血液分析儀查血常規(guī)，使用日立7600-020全自動生化儀測定CRP。參考值以高于上限為陽性。

2 結(jié)果

本組患者CRP陽性43例占，占80.77%;WBC陽性20例，占38.46%;N%陽性31例，占59.62%。52例高齡CAP的CRP、WBC和N%陽性率情況，見表2。CAP CRP、WBC、N%陽性率的相互比較見表3～表5。

表1 高齡CAP患者的性別與年齡情況

表2 高齡CAP患者CRP、WBC和N%陽性率情況

表3 高齡CAP患者CRP和WBC陽性率比較

表4 高齡CAP患者CRP和N%陽性率比較

表5 高齡CAP患者WBC和N%陽性率比較

3 討論

CAP對老年人健康是一個重要的威脅。盡管在抗菌治療、診斷工具、預(yù)防活動和重癥特別護理方面取得了顯著的進步，但是CAP仍舊是世界范圍內(nèi)的主要死因，在過去幾十年內(nèi)死亡率沒有明顯的改變。CAP的臨床和經(jīng)濟負擔(dān)使它成為一個主要的公共衛(wèi)生問題，特別是在老年人［2］。與年輕人相比，老年人和高齡CAP患者有較高的合并疾病的負擔(dān)并且CAP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。高齡CAP患者與老年人和年輕人CAP患者相比30 d的死亡率分別為9.5%、7.1%和5.2%［3］。

老年人肺炎一般有以下臨床特點:(1)癥狀不典型:多無發(fā)燒、胸痛，鐵銹色痰和其它典型癥狀。(2)體征不典型:罕見肺炎所致的支氣管呼吸音增強和肺實變的體征。(3)影像學(xué)檢查不典型。(4)實驗室檢查結(jié)果也不典型。容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，呼吸衰竭，低蛋白血癥，心律失常、休克等嚴重并發(fā)癥，死亡率高。

本組資料顯示，在高齡CAP中CRP、WBC和N%的陽性率分別為42例(80.77%)、20例(38.46%)和31例(59.62%)。CRP與WBC相比，N%和WBC陽性率相比，差異有顯著性。

本組WBC與CRP和N%陽性率相比有顯著性差異。臨床多用WBC計數(shù)作為診斷和鑒別感染類型的常規(guī)指標(biāo)。但人體血液中，WBC基礎(chǔ)值個體差異大。正常值較寬(4.0× 109～10.0×109/L)特別是老年人往往伴有免疫功能和機體反應(yīng)低下，且WBC總數(shù)易受運動、日間變化、精神、藥物等多種因素影響.所以WBC計數(shù)用于老年患者感染疾病的診斷敏感性不夠，有一定局限性。本組的結(jié)果也正反映了這一點。

中性粒細胞在血液的非特異性細胞免疫系統(tǒng)中起著十分重要的作用，它處于機體抵御微生物病原體，特別是在化膿性細菌入侵的第一線，當(dāng)炎癥發(fā)生時，它們被趨化性物質(zhì)吸引到炎癥部位。此外，機體骨髓中所貯備的約兩萬五千億個成熟中性粒細胞亦有大量被動員進入循環(huán)血流。本組CAP患者為高齡老年人，機體對感染的反應(yīng)性較差，故在WBC雖可能正常，但N%往往已升高，推測這可能是N%的敏感性顯著超過WBC的原因。

CRP是由肝臟合成的一種急性時相反應(yīng)蛋白，其具有多種生物活性，被認為最敏感的炎癥指標(biāo)之一。血清CRP在感染發(fā)生后5～8 h即開始升高，48 h達到峰值，血漿半衰期19 h，高峰值可達正常的數(shù)百倍。隨著感染控制它可在24～48 h迅速下降，1周內(nèi)恢復(fù)正常。CRP的水平和持續(xù)時間與感染程度呈正相關(guān)，CRP持續(xù)升高或再度升高提示臨床應(yīng)重視病情的變化［4］。本組52例高齡CAP患者中CRP＞正常值42例;說明CRP也是反應(yīng)炎癥的一個重要指標(biāo)。可以作為早期診斷CAP的指標(biāo)之一［5］。國內(nèi)張月莉等研究表明:CRP與感染嚴重程度呈正相關(guān)，與致病菌感染顯著相關(guān)［6］。Jose Bordon等研究表明:在糾正了合并疾病和年齡因素后，在患有CAP的住院患者中，長期存活率下降［7］。且由于高齡CAP患者往往缺乏典型性，臨床上不易辨識，及時診斷的成功率下降，會造成治療上的延誤，增加了病死率。因此，臨床醫(yī)生要加強對不典型的高齡CAP患者的認識，掌握高齡老年CAP的臨床特點，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，從而提高治愈率，降低死亡率。尤其是對感染灶不明確、WBC不高、體溫不升者，CRP臨床意義就更大。Menéndez R等研究顯示:高CRP對預(yù)測30 d的病死率有獨立的預(yù)測價值。把CRP水平添加到PSI(Pneumonia Severity Index)中提高了30 d的死亡率預(yù)測［8］。老年人由于機體免疫力降低，對感染反應(yīng)差，臨床反應(yīng)不典型，一些常規(guī)的檢查反應(yīng)緩慢，因而臨床上診斷較困難，而CRP測定不受住院前使用抗生素、免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素等的影響，因此，CRP的檢測對于臨床上WBC不高或免疫功能低下的高齡老年CAP更具有診斷價值。對提高高齡老年CAP的診斷和治愈的成功率、降低死亡率有重要價值。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸病雜志，2006，29(10):651-655.

［2］ Polverino E，Torres Marti A.Community-acquired pneumonia［J］.Minerva Anestesiol，2011，77(2):196-211.

［3］ Jung-Hsiang Chen，Shy-Shin Chang，Jason JLiu，etal.Comparison of clinical characteristics and performance of pneumonia severity score and CURB-65 among younger adults，elderly and very old subjects［J］.Thorax，2010，65:971-977.

［4］ 陸晶晶，梁永杰.C反應(yīng)蛋白的檢測及臨床意義［J］.臨床肺科雜志，2009，14(12):1653-1654.

［5］ 趙 靜，秦 儉，楊淑芳.C反應(yīng)蛋白和臨床肺部感染評分在老年社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后評估中的作用［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，28(4):450-453.

［6］ 張月莉，鹿仲華，張志潔，等.老年COPD急性加重期血清C-反應(yīng)蛋白的臨床意義［J］.上海醫(yī)學(xué)2001，24(10)，591-593.

［7］ Jose Bordon，Timothy Wiemken，Paula Peyrani，et al.Decrease in long-term survival for hospitalized patients with community-acquired pneumonia［J］.Chest August，2010，138(2):279-283.

［8］ Menéndez R，Martínez R，Reyes S，etal.Biomarkers improvemortality prediction by prognostic scales in community-acquired pneumonia［J］.Thorax，2009，64(7):587-591.