烏司他丁對(duì)體外循環(huán)心臟圍術(shù)期患者NE、WBC、SIRS評(píng)分的影響

石 佳，楊 玲，呂 紅，王古巖，袁 素，李立環(huán)

(1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、國家心血管病中心、阜外心血管病醫(yī)院、心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100037;2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)

體外循環(huán)(CPB)心臟手術(shù)是復(fù)雜的刺激過程，其可激活中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板等，引起促炎介質(zhì)釋放，導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)失控，形成全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)［1］。在此過程中，中性粒細(xì)胞在肺部積聚、隔離、激活是CPB誘發(fā)SIRS的主要原因。中性粒細(xì)胞激活后可產(chǎn)生大量的生物活性物質(zhì)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)展并造成組織損傷，其中中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)起關(guān)鍵性作用［2］。蛋白酶抑制劑烏司他丁(UTI)廣泛用于CPB心臟手術(shù)，具有一定抗炎和臟器保護(hù)作用。為探討UTI對(duì)CPB心臟手術(shù)圍術(shù)期患者NE、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和中性粒細(xì)胞及SIRS評(píng)分的影響，我們進(jìn)行了相關(guān)研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇阜外心血管病醫(yī)院2008年1月～2012年1月行CPB心臟手術(shù)患者300例，男138例、女162例，年齡(52.2±11.8)歲，BMI(23.2 ±3.60)kg/m2;合并高血壓125例、糖尿病29例、腦血管病9例;紐約心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)61例、Ⅱ級(jí)184例、Ⅲ級(jí)49例、Ⅳ級(jí)6例。排除既往有心臟手術(shù)史、肝腎功能嚴(yán)重受損、過敏體質(zhì)、哺乳及妊娠期患者。將其隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各150例，兩組臨床資料有可比性。

1.2 研究方法 兩組術(shù)前肌注嗎啡10 mg，口服咪達(dá)唑侖7.5 mg。入室后建立外周靜脈通道，橈動(dòng)脈穿刺行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，頸內(nèi)靜脈穿刺行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)。行氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)用依托咪酯0.3～0.4 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg、維庫溴銨0.1～0.2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg;用0.8～1.5 MAC異氟烷吸入、微量泵靜脈泵入丙泊酚和間斷靜注芬太尼復(fù)合哌庫溴銨維持麻醉。CPB常規(guī)預(yù)充乳酸林格液、琥珀酰明膠各1 000 mL。用Jostra體外循環(huán)機(jī)、非搏動(dòng)灌注，Medronic成人膜式氧合器。CPB期間最低鼻咽溫30～32℃，動(dòng)脈灌注流量2.2～2.4 L/(m2·min)。術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果調(diào)整或應(yīng)用多巴胺、硝酸甘油等藥物，并常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末CO2、動(dòng)脈壓、CVP、直腸溫、鼻溫、血?dú)夥治?、尿量。術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、心電圖、脈搏血氧飽和度、橈動(dòng)脈壓、CVP，間斷行血常規(guī)、肝腎功能和動(dòng)脈血?dú)夥治?給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管插管。觀察組于麻醉誘導(dǎo)、肝素化及魚精蛋白中和后，分別將UTI 100萬U加入生理鹽水50 mL中20 min內(nèi)靜滴。對(duì)照組在相同時(shí)間點(diǎn)靜滴等量生理鹽水。

兩組于術(shù)前(T1)、術(shù)畢(T2)及術(shù)后8(T3)、16 (T4)、24(T5)、48(T6)、72 h(T7)進(jìn)行SIRS評(píng)分;并通過中心靜脈導(dǎo)管采集靜脈血，用ELISA法檢測(cè)血漿NE、WBC及中性粒細(xì)胞;記錄手術(shù)時(shí)間、心臟復(fù)跳情況、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、帶引流管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期心肌梗死、腎功能不全、腦卒中發(fā)生率及院內(nèi)病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的連續(xù)性變量以s表示，非正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較分別用t檢驗(yàn)、Wilcoxon檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期資料比較 觀察組、對(duì)照組行冠脈旁路移植術(shù)者分別為20(13.3%)、19例(12.7%)，行瓣膜置換術(shù)者分別為119(79.3%)、121例(80.7%)，行冠脈旁路移植術(shù)復(fù)合瓣膜置換術(shù)者分別為11(7.33%)、10例(6.67%)。兩組術(shù)式比較P均 ＞0.05。觀察組、對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(204.9±52.8)、(223.0±72.8)min，心臟自動(dòng)復(fù)跳者分別為51(34.0%)、47例(31.3%)，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間分別為(17.9±21.3)、(15.5±10.6)h，帶引流管時(shí)間分別為(55.6±28.4)、(50.3±21.8)h，術(shù)后住院時(shí)間分別為(8.52±2.75)、(8.19±2.90)d;兩組比較P均＞0.05。兩組均未發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死、腦卒中或腎功能不全，無院內(nèi)死亡者。

2.2 兩組圍術(shù)期NE、WBC及中性粒細(xì)胞比較 見表1。

2.3 兩組圍術(shù)期SIRS評(píng)分比較 見表2。

3 討論

SIRS評(píng)分方法最早于 1991年提出［3］，并于2001年得到修訂［4］。在發(fā)熱或低體溫(＞38℃或＜36℃)、心動(dòng)過速(心率＞90次/min)、呼吸急促(呼吸＞20次/min)或PaCO2＜32 mmHg、WBC增多或減少(＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟中性粒細(xì)胞＞10%)中，每符合1項(xiàng)加1分，依次累加;當(dāng)SIRS評(píng)分超過1分，即可診斷為SIRS。SIRS評(píng)分是簡(jiǎn)單、快速評(píng)價(jià)SIRS嚴(yán)重程度的方法，其評(píng)分與病死率顯著相關(guān)［5］。SIRS的發(fā)生、發(fā)展是復(fù)雜的級(jí)聯(lián)過程，其嚴(yán)重程度由促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子平衡狀態(tài)決定。過度炎癥反應(yīng)可致心臟術(shù)后心、腦、肺、腎、肝等重要臟器及造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)功能不全，明顯增加致死率和致殘率。CPB心臟圍術(shù)期細(xì)胞因子變化與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，炎性細(xì)胞因子高低直接影響CPB后SIRS的嚴(yán)重程度。促炎細(xì)胞因子對(duì)心臟和其他器官產(chǎn)生有害影響，可改變心肌收縮力、降低外周血管阻力、增加肺血管阻力，引起CPB術(shù)后心肺功能及血流動(dòng)力學(xué)改變。

表1 兩組圍術(shù)期NE、WBC及中性粒細(xì)胞比較(s)

表1 兩組圍術(shù)期NE、WBC及中性粒細(xì)胞比較(s)

注:與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05，#P＜0.01;與同組T1比較，▲P＜0.05，△P＜0.01

檢測(cè)時(shí)間 NE(ng/mL)WBC(×109/L)中性粒細(xì)胞(%)觀察組(n=150) 對(duì)照組(n=150)觀察組(n=150) 對(duì)照組(n=150)觀察組(n=150)對(duì)照組(n=150) T1 279.5±110.8 292.4±150.2 6.96±1.86 6.98±1.84 63.4±3.35 63.5±3.33 T2 298.7±142.5 293.8±116.2 8.39±1.99△＊ 8.93±2.11△ 79.4±5.02△ 80.0±5.17△T3 332.3±119.8△ 348.2±146.0△ 14.26±3.52△# 16.00±3.37△ 83.0±5.35△# 85.2±4.72△T4 366.7±112.1△# 415.0±99.6△ 12.09±3.16△# 13.42±3.10△ 82.8±5.47△# 85.4±4.14△T5 332.4±139.0△# 408.0±100.1△ 11.98±3.59△ 12.68±3.63△ 83.1±5.40△# 85.8±4.03△T6 297.6±127.7▲# 383.2±150.4△ 11.87±3.31△＊ 12.80±3.51△ 82.2±5.25△# 84.9±4.26△T7 286.8±110.3# 343.5±112.4△ 11.29±2.76△ 11.31±2.91△ 81.6±5.28△＊ 83.1±4.68△

表2 兩組圍術(shù)期SIRS評(píng)分比較

NE在SIRS發(fā)生、發(fā)展中起核心作用。NE屬于絲氨酸蛋白酶類，生理情況下位于中性粒細(xì)胞嗜苯胺藍(lán)顆粒中。在炎癥反應(yīng)中，激活的中性粒細(xì)胞大量釋放NE到細(xì)胞外，活化的NE既可促進(jìn)IL-2、IL-6、IL-及TNF-α等細(xì)胞因子表達(dá)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)［6］;還可直接水解肺毛細(xì)血管內(nèi)膜蛋白多糖并損傷內(nèi)皮細(xì)胞，破壞毛細(xì)血管屏障，導(dǎo)致血管通透性增高、血漿成分外滲，外滲的血漿成分和蛋白水解產(chǎn)物可作為炎性趨化劑，使更多中性粒細(xì)胞向肺部積聚［7］。

UTI屬蛋白酶抑制劑，可通過減少促炎因子、增加抗炎因子打破瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)和缺血再灌注損傷。本研究顯示，UTI對(duì)CPB心臟圍術(shù)期炎癥有明顯影響;與對(duì)照組比較，觀察組圍術(shù)期NE、WBC、中性粒細(xì)胞及SIRS評(píng)分均顯著降低，提示UTI能顯著降低術(shù)后炎癥反應(yīng)程度，且無不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。

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