老年女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)因素分析

張向群，朱 勇，李 敏

(1成都市第五人民醫(yī)院，成都611130;2四川省骨科醫(yī)院)

隨著人類壽命延長，老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者逐漸增多，約占RA患者總數(shù)的40%［1］。骨質(zhì)疏松癥(OP)是老年女性常見、多發(fā)病，嚴(yán)重者可發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，危害健康，影響生命質(zhì)量甚至危及生命。RA與OP關(guān)系密切，RA是繼發(fā)性O(shè)P的常見原因之一;骨質(zhì)疏松是國際公認(rèn)的、美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)中的重要客觀指標(biāo)［2］，是RA影像學(xué)上最早期的改變之一。老年女性RA患者常合并OP。為探討老年女性RA合并OP的相關(guān)因素，更好地早期防治OP，我們進(jìn)行了相關(guān)研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年5月～2011年10月在兩家醫(yī)院住院的女性RA患者54例(RA組)，年齡60～81(66.28±6.11)歲，病程2個月～30年、平均5.59年，均符合2010年ACR聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中連續(xù)服用小劑量(≤10 mg/d)強(qiáng)的松或其他糖皮質(zhì)激素治療＞3個月者15例(激素組)，未用激素者39例(非激素組)。另選同期78例女性膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)患者(KOA組)作對照，年齡60～82(68.08±5.74)歲，病程1個月～15年、平均3.08年，均符合1995年 ACR修訂的KOA診斷分類標(biāo)準(zhǔn)［4］，無使用糖皮質(zhì)激素等影響骨代謝藥物史。RA組、KOA組年齡無統(tǒng)計學(xué)差異，均無嚴(yán)重肝腎功能損害、甲狀腺、甲狀旁腺等疾病。

1.2 方法

1.2.1 骨密度(BMD)測定 采用雙能X線測定儀，對受檢者腰椎正位(L1～4)和任一側(cè)髖部2個部位進(jìn)行BMD測定。

1.2.2 OP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO制定的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，正位L1～4BMD平均值、髖部股骨頸及全髖平均BMD值的1/3 T值評分低于同性別峰值骨量1.0～2.5個標(biāo)準(zhǔn)差(即－2.5＜T值＜－1.0)為骨量減少，低于峰值骨量2.5個標(biāo)準(zhǔn)差以上(即T值≤－2.5)為OP。

1.2.3 觀察及檢測指標(biāo) 記錄RA組的年齡、絕經(jīng)時間、病程、BMI。檢測其血生化指標(biāo)［包括血脂、空腹血糖(FPG)、血尿酸(UA)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、血小板計數(shù)(PLT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)］，疾病活動度相關(guān)指標(biāo)［包括疾病活動性評分(DAS28)、類風(fēng)濕因子(RF)、健康評估問卷(HAQ)］，骨代謝指標(biāo)［包括血清總鈣、堿性磷酸酶(ALP)、骨鈣素(OC)、β膠原特殊序列(β-Crosslaps)］，以及BMD、雙手和腕數(shù)值化 X線分期。記錄 KOA組年齡、病程、BMD。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以s表示，組間比較用t檢驗;多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用LSD法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BMD比較 RA組BMD為(－2.30± 1.24)g/cm2，KOA組為(－1.71±1.08)g/cm2;兩組比較P＜0.01。

2.2 兩組骨量正常、骨量減少、OP情況比較 見表1。

表1 兩組骨量正常、骨量減少、OP情況比較［例(%)］

2.3 兩組合并OP情況比較 RA組合并OP 26例(48.1%)，KOA組合并OP 10例(12.8%);兩組比較P＜0.01。

2.4 RA組骨量正常、骨量減少、OP患者的觀察指標(biāo)比較 見表2。

2.5 RA組骨量正常、骨量減少、OP患者的檢測指標(biāo)比較 見表3。

表2 RA組骨量正常、骨量減少、OP患者的觀察指標(biāo)比較(s)

表2 RA組骨量正常、骨量減少、OP患者的觀察指標(biāo)比較(s)

注:與骨量正常者比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與骨量減少者比較，#P＜0.01

63.33±8.94 67.22±9.06 65.64±5.54絕經(jīng)時間(年) 8.66±1.43 13.72±1.61* 19.54±1.76＊＊#病程(年) 1.23±1.38 5.23±6.58 8.05±9.39 BMI(kg/m2)22.13±2.40 21.77±2.59 22.08±1.77年齡(歲)

表3 RA組骨量正常、骨量減少、OP患者的檢測指標(biāo)比較(s)

表3 RA組骨量正常、骨量減少、OP患者的檢測指標(biāo)比較(s)

注:與骨量正常者比較，*P＜0.01;與骨量減少者比較，#P＜0.05，##P＜0.01

檢測指標(biāo) 骨量正常(n=7)骨量減少(n=21) OP組(n=26) TC(mmol/L)4.44± 0.16 4.84± 1.02 4.58± 0.93 TG(mmol/L) 1.21± 0.13 1.18± 0.52 1.16± 0.44 HDL-C(mmol/L) 1.33± 0.09 1.23± 0.09* 1.14± 0.13## LDL-C(mmol/L) 2.06± 0.36 1.81± 0.35 2.11± 0.37## FPG(mmol/L) 5.14± 1.19 5.31± 1.76 5.33± 1.50 UA(μmol/L) 240.67±51.67 289.00±61.12 254.09±70.48 ESR(mm/h) 60.33±15.76 66.56±35.04 62.27±33.63 CRP(mg/L) 45.73±28.86 30.37±30.38 56.24±61.28 RF(IU/ml) 167.67±110.30 147.07±97.00 133.22±100.68 PLT(×109/L) 259.67±47.54 258.89±143.68 208.09±107.37 DAS28 5.30± 1.29 5.10± 0.95 5.50± 1.68 HAQ 1.20± 1.00 1.50± 0.70 1.40± 0.70血Ca2+(mmol/L) 2.35± 0.10 2.24± 0.10 2.32± 0.15 ALP(U/L) 108.67±24.42 94.00±31.16 105.00±29.72 OC(μg/L) 46.13±13.04 55.97±13.21* 63.56± 8.75# β-Crosslaps(μg/L) 0.63± 0.29 0.92± 0.36* 1.22± 0.31##

2.6 激素組與非激素組RA患者的BMD比較 激素組、非激素組RA患者的BMD分別為(－2.38± 1.35)、(－2.26±1.21)g/cm2;兩組比較P＞0.05。

2.7 不同X線分期RA患者的BMD比較 依據(jù)RA患者的X線分期標(biāo)準(zhǔn)［1］，將RA組患者雙手和腕數(shù)值化X線片病變分為Ⅰ～Ⅳ期，各期例數(shù)及BMD分別為Ⅰ期6例、(－2.28±1.32)g/cm2，Ⅱ期19例、(－2.27±1.64)g/cm2，Ⅲ期21例、(－2.32 ±1.21)g/cm2，Ⅳ期8例、(－2.34±1.54)g/cm2。各期BMD比較P均＞0.05。

3 討論

RA、KOA是臨床常見的骨關(guān)節(jié)疾病，二者均與OP有密切關(guān)系。目前認(rèn)為，OP可能是KOA發(fā)病的一種危險因素［6］，由于多種因素參與，老年女性RA患者常伴有OP。老年女性RA、KOA均具有絕經(jīng)后雌激素減少、老年、活動減少、飲食營養(yǎng)失衡等原發(fā)性骨質(zhì)疏松的患病危險因素。本研究顯示，KOA組BMD高于RA組，RA組OP發(fā)生率明顯高于KOA組;說明老年女性RA比KOA患者更易伴發(fā)OP。以往認(rèn)為RA患者易發(fā)生OP，其原因是RA患者除有原發(fā)性O(shè)P危險因素外，還有治療藥物(如應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤等)［7］的因素，且患者在發(fā)生OP過程中有TNF-α、IL-1、IL-6等炎癥因子參與。目前認(rèn)為，TNF-α、IL-1、IL-6也是OP發(fā)病中最常見的細(xì)胞因子［6］。因此，老年女性RA比KOA患者更易伴發(fā)OP的機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

老年人易患糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥等代謝性疾病，加之RA常用糖皮質(zhì)激素治療，且RA本身也可致血脂異常、胰島素抵抗［8］，故老年女性RA患者多伴有上述代謝性疾病。OP是骨骼代謝性疾病，許多研究顯示，OP與多種代謝性疾病關(guān)系密切，如糖尿病可引起糖尿病性骨質(zhì)疏松，血脂紊亂和OP在發(fā)病機(jī)制方面存在一定關(guān)聯(lián)［9］，高尿酸血癥參與OP發(fā)病。本研究顯示，OP患者HDL-C低于骨量減少者，骨量減少者低于骨量正常者;OP患者LDL-C高于骨量減少者。這與高水平HDL-C有利于成骨細(xì)胞生存，起到改善BMD的理論相符［10］。本研究顯示，TC、TG、FPG、UA與老年女性RA患者的BMD無相關(guān)性，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

鄭青等研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性O(shè)P患者的血Ca2+、血P3+明顯高于正常。本研究顯示，RA組骨量正常、骨量減少和OP患者的血Ca2+、ALP無統(tǒng)計學(xué)差異，與多數(shù)研究結(jié)果相同;但OP患者的OC、β-Crosslaps大于骨量減少者，骨量減少者大于骨量正常者，說明老年女性RA伴OP符合高轉(zhuǎn)換型OP的骨代謝特點。本研究還顯示，激素組與非激素組RA患者的BMD無統(tǒng)計學(xué)差異，說明老年女性RA患者每日服用≤10 mg強(qiáng)的松不影響其BMD。

評估RA患者的疾病活動度涉及各方面情況，如實驗室指標(biāo)、病情活動度評分、關(guān)節(jié)功能和殘疾情況等。實驗室指標(biāo)ESR、CRP可反映RA的活動性，自身抗體RF滴度與RA病情輕重有密切關(guān)系，PLT數(shù)量也與疾病活動相關(guān)。本研究采用DAS28評價RA活動度，用HAQ評估患者完成日常活動的困難程度;結(jié)果顯示，RA組骨量正常、骨量減少、OP患者的上述活動性指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異。

RA病程中，關(guān)節(jié)侵蝕并不一定伴有明顯炎癥表現(xiàn)［11］，即關(guān)節(jié)骨侵蝕可無明顯的關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。因此，影像學(xué)評價不僅是檢測RA的有效手段，也是較準(zhǔn)確、必需的手段。本研究依據(jù)RA的X線分期標(biāo)準(zhǔn)［1］，將RA患者雙手和腕數(shù)值化X線片病變分為Ⅰ～Ⅳ期，檢測各期患者的BMD;結(jié)果顯示，各期RA患者的BMD比較均無統(tǒng)計學(xué)差異;其可能原因為RA的X線分期僅代表雙手和腕局部的病變程度，而老年女性RA伴OP患者是由于多種原發(fā)、繼發(fā)OP易患因素所致。

綜上所述，與KOA患者比較，老年女性RA患者易伴發(fā)OP，伴發(fā)OP的RA患者絕經(jīng)時間更長，其HDL-C升高可改善BMD，伴發(fā)的OP具有高轉(zhuǎn)換型骨代謝特點;老年女性RA患者每日服用≤10 mg強(qiáng)的松不影響其BMD。

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