孕中期妊娠期糖尿病患者胰島素抵抗、胰島素分泌功能變化及臨床意義

劉長江，王顏剛

(1青島大學醫學院附屬醫院，山東青島266003;2青島市城陽區人民醫院)

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠過程中首次發現或發生糖代謝異常，因其研究人群及診斷標準差異，妊娠人群的GDM患病率為1%～14%，并有逐年增加趨勢，嚴重者可影響母兒健康。目前，對GDM的發病機制尚不完全清楚［1］。為探討GDM的可能機制，我們觀察了孕中期GDM患者胰島素抵抗(IR)、胰島素分泌功能變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2011年5月在青島市城陽區人民醫院產科門診定期檢查的孕中期孕婦60例，孕周24～28(26.73±1.61)周。根據口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結果，分為GDM組28例、正常糖耐量(NGT)組32例。GDM診斷符合2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織推薦的標準［2］，即空腹血糖(FPG)、餐后1 h血糖(1 h PG)、2 h PG分別≥5.1、10.0、8.5 mmol/L，具備其中一項即可確診。兩組均為單胎且孕前健康，既往無慢性疾病及糖尿病家族史，無近期感染、應激等。兩組年齡比較見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 測量兩組坐位血壓、身高，計算BMI。

1.2.2 檢測指標 兩組均行OGTT，取空腹外周血5 mL，采用日立7180全自動生化分析儀、己糖激酶法檢測FPG、1 h PG、2 h PG及血脂，德國Roche公司E160電化學發光分析儀檢測各時間點空腹胰島素(FINS)。根據FINS、FPG值，計算IR指數(HOMA-IR)，評價IR程度;計算胰島素分泌指數(HOMA-β)、動態胰島素分泌指數(MBCI)、血糖曲線下面積(AUCGLU)/胰島素曲線下面積(AUCINS)，評價胰島素分泌功能。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料用s表示，組間均數比較用獨立樣本t檢驗和協方差分析。TC、FINS、HOMA-IR為非正態分布，取其自然對數值使正態化后進入分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組BMI、血壓、血脂比較 見表1。

2.2 兩組各時間點血糖、胰島素比較 見表2。

2.2 兩組IR與胰島素分泌功能指標比較 見表3。

3 討論

1956年，Burt首次提出孕期存在IR，其抵抗作用在孕24～28周快速增強，32～34周達到高峰。正常妊娠時IR由多因素所致，孕期胎盤分泌的激素如胎盤泌乳素、孕激素、胎盤生長激素、皮質醇等，都有對抗胰島素作用。GDM多在孕中晚期伴隨IR發生，Xiang等［3，4］研究發現，GDM患者胰島素敏感性明顯降低，故認為IR是GDM的基礎。GDM患者的IR由妊娠時短期的生理性IR及慢性IR組成［5］，且其慢性IR與2型糖尿病高危人群相似;另外，遺傳因素、炎性因子、脂肪細胞因子、氧化應激、線粒體活性下降等也參與GDM的IR發生。HOMA-IR是評價IR的指標，其數值越大，說明IR越重。本研究顯示，GDM組HOMA-IR高于NGT組，提示孕中期GDM患者的IR高于正常孕婦;同時說明除孕期生理性IR外，GDM還有其他導致IR的原因，與文獻報道［3，4］一致。本研究還發現，與 NGT組比較，GDM組各時間點的胰島素、AUCINS、血糖、AUCGLU明顯升高，AUCINS/AUCGLU明顯降低;說明GDM患者既有高胰島素血癥，又有嚴重IR，最終導致血糖升高;提示慢性IR可能是GDM病理生理機制的中心環節。

表1 兩組年齡、BMI、血壓、血脂比較(s)

表1 兩組年齡、BMI、血壓、血脂比較(s)

注:與NGT組比較，*P＜0.05

組別 n 年齡(歲) BMI(kg/m2) SBP(mmHg) DBP(mmHg) TC(mmol/L) TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L) NGT組 32 26.31±1.52 22.14±2.54 112.54±11.27 68.43±7.12 5.01±1.02 1.49±0.76 2.41±0.79 GDM組 28 31.01±4.42* 22.98±3.07 119.61±9.95 68.57±6.92 5.08±1.07 1.82±1.10 2.44±0.67

表2 兩組各時間點血糖、胰島素比較(s)

表2 兩組各時間點血糖、胰島素比較(s)

注:與NGT組相比，*P＜0.05

組別 n FPG (mmol/L) 1 h PG (mmol/L) 2 h PG (mmol/L) 3 h PG (mmol/L) FINS (mU/L) 1 h INS (mU/L) 2 h INS (mU/L) 3 h INS (mU/L) NGT組 32 4.34±0.17 8.01±1.38 6.60±1.05 5.18±1.56 10.32±2.45 55.27±20.47 89.00±20.02 72.00±17.44 GDM組 28 5.63±0.79*11.92±2.15*10.86±2.32* 6.69±0.72* 12.70±5.12* 62.98±23.08*77.82±24.53*57.02±21.31*

表3 兩組IR與胰島素分泌功能指標比較(s)

表3 兩組IR與胰島素分泌功能指標比較(s)

注:與NGT組比較，*P＜0.05，#P＜0.01

組別 n HOMA-IR HOMA-βMBCI AUCGLU AUCINS AUCINS/AUCGLU NGT組 32 1.57±0.41 4.53±0.32 10.35±4.09 19.41±2.85 5.13±0.29 0.28±0.01 GDM組 28 2.96±0.62* 5.09±0.47* 7.98±3.27* 27.74±4.49* 5.48±0.31* 0.19±0.04#

目前認為，多數GDM患者的病理生理機制與2型糖尿病相似，即慢性IR和胰島β細胞功能降低，胰島β細胞功能降低是GDM的常見特點［6］。Xiang等［3］研究發現，GDM患者的平均FPG＜100 mg/dL時，其胰島β細胞功能已明顯下降。少數GDM患者的胰島β細胞功能降低與其自身免疫及單基因遺傳有關，多數患者可能與慢性IR有關。Peters等［7］研究認為，有GDM史的婦女再次妊娠獨立于其他高危因素，可加速其發展成2型糖尿病;提示在很多高危人群中，IR可促進胰島β細胞功能降低，改善IR可使胰島β細胞功能穩定或改善。血糖水平直接反映胰島β細胞功能，何時血糖升高都意味著胰島素缺乏。HOMA-β反映基礎胰島素分泌功能，其數值越大，胰島β細胞功能越強。本研究顯示，GDM組各時間點血糖、AUCGLU均高于NGT組，提示其胰島β細胞分泌胰島素功能受損;GDM組各時間點HOMA-β、胰島素、AUCINS升高，說明IR嚴重時胰島β細胞仍有較強的代償性分泌能力。由于胰島β細胞功能降低僅在葡萄糖負荷下才能充分暴露，空腹狀態僅部分反映胰島 β細胞功能［8］;故初發糖代謝紊亂時，首先出現糖負荷后的胰島素分泌異常，而此時用HOMA-β評價糖負荷下的胰島β細胞功能尚存在不足。MBCI是動態胰島β細胞功能指數，與糖負荷后的血糖關系密切，有助于早期發現胰島β細胞功能降低;其數值越大，說明胰島β細胞功能越強。有研究發現，大多數GDM患者相對慢性、過度的IR均表現為較明顯的胰島β細胞功能降低。本研究GDM組MBCI明顯低于NGT組，提示患者胰島β細胞功能降低。

綜上所述，孕中期GDM患者存在嚴重IR，因其胰島素分泌不能代償IR，故最終導致GDM發生。

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