海軍某干休所離休干部心房顫動68例臨床分析

董 輝，黃建國，戴玉琪

心房顫動是臨床常見的老年人心律失常之一，且隨年齡增長發病率有增加的趨勢，可引起一系列臨床癥狀和嚴重并發癥，如血栓栓塞、心衰等。近年來房顫的發病率、患病率及病死率越來越為人們所重視。筆者回顧性分析了海軍某干休所68例房顫患者的臨床資料，旨在了解離休干部房顫的病因及臨床特點，為其防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 自2002年8月至2010年6月接診的海軍離休干部房顫患者68例，年齡73～88歲，平均(78.5±5.8)歲。其中男55例，女13例。大多數患者臨床表現有心悸、頭暈、疲勞、氣短、暈厥和黑朦等，少數患者無任何癥狀而在偶然的機會被發現。伴有栓塞患者根據部位不同表現不同癥狀:腦栓塞者有失語、肢體運動障礙甚至昏迷，伴有腸系膜動脈栓塞者有腹痛，伴有肺栓塞者有呼吸困難等。

1.2 方法 所有患者心臟聽診心音絕對不規則，心音強弱不等，心室率快慢不一。心電圖顯示P波消失，呈小而不規則的基線波動，以形態與振幅均變化不定的f波為主。所有房顫患者均經12導聯心電圖或24 h動態心電圖證實，并行超聲心動圖及甲狀腺血清學檢查，按照陳灝珠《實用內科學》［1］分類法分類。心功能按NYHA標準分級。

2 結果

2.1 房顫的病因 本組65例(95.6%)患者存在器質性心臟病。基礎疾病包括:冠心病 52例(76.5%)，高血壓病43例(63.2%)，糖尿病36例(52.9%)，肺心病6例(8.8%)，老年性瓣膜病4例(5.9%)，擴張型心肌病和病竇綜合征各 2例(2.9%)，風心病2例(2.9%)，甲亢1例(1.5%)。不明原因3例(4.4%)。

2.2 房顫的分類 68例患者中，陣發性房顫10例(14.7%)、持續性房顫9例(13.2%)、持久性房顫49例(72.1%)。陣發性房顫患者第1次由心電圖確定發生房顫的年齡為(72.5±8.2)歲，持續性房顫患者的年齡為(76.4±6.8)歲，持久性房顫患者的年齡為(79.5±5.2)歲。由陣發性房顫轉為持久性房顫最長時間為17年。持久性和持續性房顫患者多有心功能不全，陣發性房顫患者心功能不全比率低(見表1)。超聲心動圖提示持續性、持久性房顫患者的左房內徑顯著大于陣發性房顫患者，而左室射血分數則顯著低于陣發性房顫患者(見表2)。

表1 心房顫動類型與心功能分級的關系［例(%)］

表2 心房顫動類型與左心房內徑及左心室射血分數的關系(±s)

表2 心房顫動類型與左心房內徑及左心室射血分數的關系(±s)

注:與陣發性房顫比較aP＜0.05

類型 例數 左心房內徑(mm) 左心室射血分數(%)陣發性房顫10 37.48±6.90 0.60±0.12持續性房顫 9 43.50±7.06a 0.54±0.24a持久性房顫 49 45.03±8.69a 0.53±0.13a

2.3 腦卒中及抗凝治療 68例患者中有1例在房顫糾正后即發生腦栓塞，出現相應的臨床癥狀，且經CT或MRI證實。另67例房顫患者行CT或MRI檢查，8例顯示為多發性腦梗死，其中4例有相應的神經系統功能損害;16例為腔隙性腦梗死，無明顯臨床癥狀，2例為出血性腦卒中，2例為上肢或下肢動脈栓塞。68例患者中發生血栓栓塞事件13例(19.1%)。58例持續性房顫及持久性房顫患者中，4例長期服用華法林抗凝治療，50例長期服用阿司匹林抗血小板治療，劑量100～200 mg/d。4例長期服用氯吡格雷片。

3 討論

3.1 房顫病因 本組房顫絕大多數為器質性心臟病所致，特發性房顫僅占4.4%，低于文獻報道的5%～6%。目前冠心病與高血壓是海軍離休老干部房顫的兩大主要原因。本組患者年齡較大，因此房顫與老年人心臟老化、肥厚、擴大、心臟傳導系統退行性病變等因素有關。老年患者在多種疾病基礎上，常因勞累、激動、飽餐、感染或便秘等誘發房顫，故防治基礎疾病是預防老年房顫發生的重要措施。

3.2 房顫與心房內徑、心功能的關系 持續性房顫、持久性房顫一般由陣發性房顫發展而來，其左房內徑明顯大于陣發性房顫左房內徑，左房擴大引起的電重構是房顫發生的主要機制之一。隨著年齡和多重心血管危險因素的不斷增加，產生了心臟舒張功能不全，進而引起明顯的收縮功能異常，舒張功能不全導致被動性左房排空下降，引起心房收縮開始時左房容積增大以維持左房射血，隨著左房充盈壓增加，左房拉伸，腔室擴大，導致左房結構性重構以及生理特性和左房電環境的改變，最終導致房顫的發生［2］。本組病例還顯示，持久性和持續性房顫患者多有心功能不全，陣發性房顫患者心功能不全比率低。

3.3 房顫的抗凝治療 血栓栓塞是房顫的嚴重的并發癥，房顫產生的最嚴重的后果是左心耳內的血栓脫落導致腦卒中［3］。房顫持續超過48 h易產生心房內附壁血栓，血栓易脫落引起缺血性腦卒中。本組病例血栓栓塞發生13例，缺血性腦卒中9例，其中1例系在房顫復律后即發生的腦栓塞，出血性腦卒中2例，肢體動脈栓塞2例。持續性和持久性房顫患者與陣發性房顫患者血栓事件基本相同［4］。近年來多項預防房顫患者血栓栓塞的臨床試驗結果顯示，華法林抗凝治療能使腦卒中的發生率下降2/3，因而建議有1個主要危險因素或2個以上臨床相關非主要危險因素者應口服抗凝藥［5］。本組58例持續性房顫及持久性房顫患者中，應用華法林抗凝治療者僅4例，且華法林及阿司匹林用量均偏小。應用華法林抗凝率低的原因主要為很多離休干部不能堅持規律性監測國際標準化比值(INR)水平，臨床醫生擔心抗凝治療對老年人帶來的出血并發癥。對老年房顫患者尤其是合并有栓塞危險因素者，應加強華法林抗凝治療，并密切進行INR監測，使之保持在2～3范圍，以減少血栓栓塞事件的發生率，改善老年房顫患者的預后，保障老干部的健康。不應偏愛較安全的阿司匹林，使栓塞幾率增加。

總之，海軍離休干部房顫發生率高，早診斷、早治療對控制房顫發生率、減少并發癥、提高老干部的生活質量有重要意義。

［1］陳灝珠.實用內科學［M］.12版.北京:人民衛生出版社，2005:437.

［2］劉彤.左房擴大與心房顫動關系研究進展［J］.臨床心電學雜志，2005，14(3):21.

［3］Pasty BM，Manolio TA，Kuller LH，et al.Incidence of the risk factors for atrial fibrillation in older adults［J］.Circulation，1997，96(11):2455-2461.

［4］馬長生，周玉杰，馬煜，等.北京地區非瓣膜病心房顫動患者缺血性腦卒中發生率及影響因素的隨訪研究［J］.中華心血管病雜志，2002，30(3):165-167.

［5］Guidelines for the management of atrial fibrillation［J］.Rev Esp Cardiol，2010，63(12):1483.

(本文編輯:彭潤松)