銅陵市安銅辦社區慢性病的人性化管理

汪玉紅

對病人的人性化管理是以人為本，以病人為中心，消除疾病痛苦，恢復健康，滿足病人身心需求的一種服務理念［1］，是優質服務的體系。隨著我國衛生體制的改革，社區衛生服務體系已逐步完善。由于慢性病發展慢，癥狀不突出，不能引起居民的足夠重視，所以慢性病管理是社區衛生服務工作的重點和難點。針對這種情況，我們在對慢性病管理時，著重強調以人為本，給予人性化感動服務，視病人如家人，給予關心和幫助，建立良好的醫患關系，恢復健康，提高生活質量，并針對患者實際情況采取相應的措施，取得較好效果，現報告如下。

1 基本概況

我社區地處安慶懷寧縣，屬于銅陵郊區，距安慶市約20公里，交通及不方便。居民4 100人，50歲以上者占56%，其中女性多于男性。他們文化程度低，經濟條件一般，嚴重缺乏對疾病的認識性，普遍存在小病能忍則忍，導致一體多病，防患意識薄弱。據調查:高血壓約1 529人，糖尿病392人，肺部異常約38人，其中82%為老年人，就診率僅有48%。多數居民不了解社區醫療服務的性能，甚至存在很大的偏見。在他們的意識中有病就得去大醫院，對社區醫務人員不信任。因此，社區慢性病管理面臨著嚴峻的問題。

2 管理措施

2.1 加強慢性病衛生服務能力，提高團隊整體服務水平 社區衛生服務中心現有主治以上醫師8名，護士14名(主管護師4名，護師8名，護士2名)，設有內、外、婦、兒科及中醫科，輔助科室有化驗室、B超室、心電圖室和放射科。住院病床有20張。醫療設備較齊全，藥房中西藥兼有。醫護人員團結協作，努力學習業務，善于奉獻精神，樹立白衣天使形象。主動與病人溝通，為病人著想，關心同情病人，隨時提供幫助，增加居民對社區衛生服務的了解和信賴。

2.2 主動上門服務，收集信息 社區衛生服務需從以往“坐堂行醫”向“主動上門”服務轉變，走進每一戶。每周派6人分2組逐戶家訪，根據不同層次的文化程度、家庭背景、經濟條件的人群，給予相應疾病的相關知識宣傳，并通過門診、義診、體檢、專項調查、篩選并匯集有關信息，掌握第一手資料，發現慢性病人及高危人群。每年進行一次全套體檢，且專設老年體檢項目。幫助居民盡早發現疾病，贏得早治療的機會，減少并發癥。社區慢性病情況，見表1。

表1 社區慢性病統計

2.3 整理資料，建立健康檔案 我社區慢性病主要有高血壓、糖尿病、肺部異常疾病，而腫瘤病人暫只進行發病登記和報告為主的信息管理。對有慢性病的居民及其家庭成員建立書面檔案、卡片、電子檔案，進行信息化管理，定期記錄其血壓、血糖、胸片檢查及其他健康狀況，了解病情的動態。

2.4 建立隨訪小組，定期體檢 對于慢性病高危人群，監測資料記入健康檔案。堅持門診測血壓、測血糖，鼓勵定期體檢，對發現慢性病相關危險因素，進行危險性評估。做到早發現，早控制。例如:空腹血糖4.8～6.1 mmol/L者，每年一次測血糖;空腹血糖6.1～7.0 mmol/L者，3個月后隨訪;空腹血糖＞7.0 mmol/L，3 d后復查仍高者，建議轉診。血壓高于130/90 mmHg應連續測血壓3個月以上。對于慢性病人，定期或不定期上門服務。電話跟蹤隨訪，有效訪問率達98%以上，做好記錄和評估、指導、督促并干預患者的康復治療，減少或推遲并發癥、后遺癥。

2.5 加強醫患溝通，建構和諧心靈［2］提倡醫患一家，融洽醫患關系，主動與病人及其家屬交流，語言要盡量通俗易懂。用座談、聊天、拉家常等方式，有目的與病人接觸，談心，給予親人般的關懷，使其產生信任感，愿意說出心里話，能掌握其心理狀態，因勢利導，引導患者，進行健康情緒培養［3］。通過心理溝通和心理指導，防止意外發生。介紹高血壓低脂低鹽飲食和糖尿病飲食，指導肺結核病人衛生用餐習慣，囑咐家屬參與督促。手把手地教會病人測血壓、測血糖，對長期治療的糖尿病患者，詳細介紹自我注射胰島素及口服降糖藥的方法及注意事項并隨時電話隨訪。讓病人感到不孤單，有被關愛的感覺，從而增加了治療康復的信心。必要時啟動臨終關懷項目，給予其親情式的關懷，真正體現社區衛生服務的人性化。

2.6 開展衛生宣教活動，提高防病知識水平 通過健康教育大課堂，發健康教育宣傳材料、訪談、電視、網絡媒體宣傳［4］等多樣化教育形式:定期舉行慢性病防治講座，大力宣傳疾病相關知識，講解疾病的病因，使居民了解不平衡膳食、吸煙、飲酒是引發慢性病的根本危險因素及病從口入的道理，幫助居民改變不良生活習慣，提高防病健康知識。據統計，經過教育約84%的居民已調整了不健康的飲食習慣。

2.7 建立家庭病床，提供必要的診療和衛生服務 社區護士配合慢性病防治專職醫師和全科醫師，根據病人的個體情況，選擇性地采取藥物、心理、生理診療手段，控制患者的病情發展，且藥品實行“零利潤”，減輕病人的經濟負擔。鼓勵規則用藥，做好家屬的知識宣教，指導家屬、親朋調整心態，怎樣面對病人、怎樣理解病人的情緒反應、怎樣與病人進行良好的溝通，耐心傾聽病人的感受和想法，讓病人把深層的思想傾訴出來，使家屬與醫護人員一起幫助調動病人與疾病抗爭的信心，讓病人感受到家庭、社會的理解和支持，促進病人使用積極的策略［5］。重視心理疏導，鼓勵病人堅定戰勝疾病，早日康復的信心。我社區每年家庭病床51例，暫無重癥病例。

3 結果

人性化管理實施后，居民對社區服務信任度、疾病的知曉率、調整生活習慣和飲食、就診率和治療率均明顯高于實施前，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 慢性病人性化管理實施前后效果評價(%)

4 體會

我社區實施慢性病人性化管理剛步入初期階段，在上級機構的指導下，對慢性病干預以社區為主，以家庭為輔，得到了居民的歡迎和認可，慢性病患者治療依從性和就醫率達95%以上。慢性病人性化管理是以方便、診治費用低、全程連續性的人性化關懷為原則，幫助慢性病病人堅持治療，增強戰勝疾病信心，合理飲食，減輕疾病，恢復健康，提高生命質量，是社區衛生服務的神圣職責。

［1］蘇敏誼.人文關懷成為護理事業的主要旋律［J］.廣東省護理管理，2003，(1):46.

［2］蔡 潛.感悟衛生［M］.長春:吉林科學技術出版社，2010:70.

［3］張艷芬，池云芳，杜恩起，等.1994－2005年我國胃食管反流病誤診情況文獻分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8(1):71-72.

［4］呂姿之.教育健康與促進［M］.第2版，北京:北京醫科大學出版社，2002:45.

［5］吳永賢.惡性腫瘤病人的心理問題及護理對策［J］.社區學雜志，2010，8(23):77.