臨床肺部感染評分干預對VAP患者的療效觀察

趙 奎

呼吸機相關肺炎(VAP)是機械通氣過程中最常見的并發癥，有效地使用抗生素治療是救治成功的關鍵，抗生素選擇恰當、使用及時、更換時機等因素往往決定患者的預后。近年來，臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)不僅用于VAP發病的早期診斷，而且作為一種臨床指標用于評價 VAP的治療及預后。2005年美國胸科協會(ATS)和感染病協會(IDSA)在HAP和VAP指南中提出，CPIS可以用于協助肺部感染的診斷和指導抗生素的調整［1］。我院2006年4月～2010年12月對入住ICU的機械通氣病例225例(VAP 56例)，應用CPIS干預VAP患者抗生素選擇取得良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2007年4月～2011年12月入住ICU的機械通氣病例225例，符合診斷標準和排除標準的VAP患者56例，其中男34例，女22例，年齡20～79歲，平均年齡(58.6 ±12.6)歲。

1.2 方法 (1)入選標準:VAP的診斷標準:在患者入院超過72 h、使用機械通氣后出現新的或進行性的肺部浸潤，并至少具有以下2項:①體溫＞38℃或＜36℃;②白細胞＞10×1012/L或＜4×109/L;③支氣管分泌物呈膿性。(2)排除標準:①拒絕在知情同意書上簽字、不合作或不能完成者;②獲得性免疫缺陷病毒(HIV)感染者;③細胞毒藥物引起白細胞和中性粒細胞減少。所有入選患者常規血常規、肝腎功能、血氣分析等檢查，在應用抗生素前送痰培養及藥物敏感試驗。(3)臨床肺部感染評分標準(CPIS):參照Pugin J教授等編制的國際通用標準設計表格［2］，填寫并計算評分。入選符合診斷標準和上述排除標準的VAP患者56例，隨機分為2組:A組(評分組)28例，計算CPIS，CPIS大于6分者抗生素選擇策略采用降階梯治療方案，CPIS小于6分者采用常規升級治療方案。B組(常規組)28例，按常規自然決定抗生素的選擇和療程。比較2組患者抗生素使用療程、病死率、平均ICU停留時間和病死率治療恰當率(%)及真菌定植發生率等。將同一部位標本(痰液、尿液、糞便等)連續2次鏡檢或不同部位標本鏡檢出同一真菌定為真菌定植，計算發生率。

2 結果

經治療，2組患者抗生素使用療程、病死率、治療恰當率、真菌定植發生率、平均住院時間、并發癥控制時間，差異有顯著性(P＜0.05)。見表1。

3 討論

呼吸機相關性肺炎是重癥監護病房(ICU)最常見的醫院感染性疾病，在接受呼吸機治療超過48 h的患者中發生率約為10% ～20% ，病死率約為24% ～50% ，其中多重耐藥菌感染者病死率甚至可高達76%。此外，VAP還可導致患者住院時間延長和醫療費用增加［2-4］。1991年Pugin等［5］首先提出了臨床肺部感染評分的概念，最早應用于肺部感染的抗生素的調整及預測呼吸機相關性肺炎的預后，是一項綜合了臨床、影像和微生物學標準等來評估感染嚴重程度的評分系統，這些指標包括:體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合指數、胸部X線片、肺部浸潤進展及氣管內吸取物微生物培養等指標的綜合評分，最高分為12分，對診斷、治療和評價肺炎患者有一定的意義。VAP患者的CPIS分值與病情嚴重程度和預后密切相關。近年來CPIS不僅用于VAP發病的早期診斷，而且作為一種臨床指標用于評價危重患者的治療及預后［6］。

本資料結果顯示，在評分干預組中臨床肺部感染評分大于6分者抗生素選擇采用降階梯治療方案，及時恰當充分的抗菌治療可以縮短VAP治療時間，降低病死率 ，同時顯示兩組患者抗生素使用療程、真菌定植發生率、并發癥控制時間，平均住院日間差異有顯著性意義，本研究僅觀察了真菌定植的發生率，常規組明顯多于評分組，因為真菌定植是真菌感染發生的必要條件，而同一部位連續兩次或兩個不同部位證實同一種真菌定植往往是感染的前奏，因此推理進行臨床肺部感染評分干預抗生素的選擇可能減少深部真菌感染的發生。

總之，VAP應用適當的評分系統指導治療，有助于及時鑒別危重患者，加強醫療措施的針對性。近年來CPIS不僅用于VAP發病的早期診斷，而且作為一種臨床指標用于評價危重患者的治療及預后［7］，同時用來評估肺部感染的嚴重程度。指導及時停用抗菌藥。作為肺部感染程度的量化指標，可以很好地預測無創通氣的療效。

表1 2組療效比較(±s)

表1 2組療效比較(±s)

注:與 B 組比較，*P ＜0.05。

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［1］Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4):388-416.

［2］Pugin J，Auckenthaler R，Mili N，et al.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic andnonbronchoscopic“blind”bronchoalveolar lavage fluid［J］.Am Rev RespirDis，1991，143(spt1):1121-1129.

［3］Chastre J，Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165(7):867-903.

［4］American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4):388-416.

［5］Safdar N，Dezfulian C，Collard HR，et al.Clinical and economicconsequences of ventilator-associated pneumonia:a systematic review［J］.Crit Care Med，2005，33(10):2184-2193.

［6］姜 輝，俞森洋.臨床肺感染評分診斷通氣機相關肺炎［J］.中華醫院感染學雜志，2005，15(7):751-752.

［7］楊國輝，王廣發.臨床肺部感染評分對呼吸機相關肺炎患者預后的評價［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29(11):751-754.