經額穿刺血腫抽吸加溶酶溶解引流術治療基底節區高血壓腦出血(附96例報告)

張志田，崔 穎，黃俊杰，陳士祥，明 磊，陳懷劍，郭 亮

微創顱內血腫清除術應用于高血壓腦出血治療日益廣泛，我院自2007年5月～2012年3月，采用顱內血腫穿刺加溶酶溶解引流術治療基底節區高血壓腦出血96例，取得滿意效果，報告如下。

圖1 基底節區高血壓腦出血鉆孔引流CT像

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例，男57例，女39例，年齡37～85歲，平均年齡62歲。發病到入院時間:1～2 h 25例，3～6 h 56例，7～24 h 11例，25～72 h 4例。GCS評分3～5分9例，6～9分69例，10～13分18例。依CT檢查，多田氏法計算出血量為35～120 ml，其中破入腦室21例。

1.2 手術方法 手術多在入院后2～12 h內急診進行。除3例氣管插管全麻外，其余均采用局麻，術前需要適當鎮靜并控制過高血壓，采用“一次性顱腦引流器”(威海村松產)，依據最新CT掃描基線(OM)確定血腫最大層面、血腫中心位置，以確定鉆孔穿刺點，穿刺方向及置管深度。均經額穿刺，取額紋內(或平行額紋)水平小切口2 cm，以電鉆鉆一顱孔，直視下切開硬膜、軟腦膜并電凝止血，以F10或F12(內徑3 mm以上)帶導芯硅膠管穿刺置入血腫中心，拔出導芯，以5 ml注射器緩慢抽出部分陳舊性血腫，證實置管成功后，再依血腫凝結狀態，以生理鹽水3 ml+尿激酶(1～2萬U)注入血腫腔，暫夾管，返病房后接抗虹吸顱腦引流器，關閉4 h后再開放引流。視引流及CT復查情況，采用“等量置換”法反復沖洗，并血腫腔內留置尿激酶1～2萬U，2～3次/d，必要時根據血腫殘余多少調整引流管深度，直至復查CT，血腫引流較徹底。一般3～5 d即可拔管。對破入腦室系統并有腦室擴大者可同時進行側腦室外引流。圍手術期注意控制血壓、顱內壓，防治各種并發癥。

2 結果

本組多在3～5 d血腫基本清除后拔管，7 d以上拔管6例，最長1例12 d拔管。3天內清醒18例，1～2周內清醒49例，2周后清醒8例，遷延性昏迷4例。術后死亡12例:術后因肺部嚴重感染、多臟器功能衰竭死亡9例，術后48 h內再出血致腦干衰竭死亡3例，放棄治療5例。穿刺后再出血改開顱手術清除血腫2例。確認顱內感染2例。

3 討論

高血壓腦出血外科治療由來已久。手術方式有多種選擇，傳統為開顱血腫清除并去骨瓣減壓、小骨窗或稱“鎖孔”手術。主要目的在于盡早清除血腫、控制顱內壓，解除腦疝風險，減輕對周圍腦組織的繼發性損傷，從而達到降低死亡率，減輕后遺癥和改善預后的目的［1］。隨著神經影像學的進步和顯微、微創理念技術的發展，外科治療高血壓腦出血的優勢逐漸顯現［2］。微創術臨床應用日益廣泛，包括錐顱碎吸術、腦室穿刺引流術、鉆孔血腫穿刺引流術、立體定向血腫排空術及內鏡下血腫清除術。近年來，我院將96例基底節區高血壓腦出血患者，予經額鉆孔血腫穿刺抽吸+尿激酶溶解引流術，手術效果滿意，現將治療體會結合相關臨床研究探討如下:

本手術具有以下特點:(1)創傷小:僅需額部頭皮小切口、顱骨鉆一孔，以較細硅膠管經額葉穿刺。相對于錐顱，鉆顱好處在于能直視下硬腦膜、皮層電凝可靠止血，本組無1例并發穿刺局部出血，且便于調整穿刺角度，提高定位準確率。(2)操作簡便，快捷省時:依據CT片OM線、層距及血腫部位、大小、形態，即可計算出穿刺方向和深度，并進行標記，術中依標記線進行簡易定向穿刺即可，一般手術多可在30 min內完成。對重癥患者，手術可在監護室床旁進行，既減少搬動，又贏得寶貴的搶救時間。(3)安全、費用低:由于創傷小、時間短，一般局麻即可，避免了全麻的風險，本組僅3例發病時頻繁嘔吐、誤吸致呼吸道不暢而插管全麻。一般無需輸血，避免輸血并發癥，且費用低廉，便于患者接受。(4)血腫排空快:術中將引流管先置入血腫中心部位，以5 ml注射器(便于掌握負壓)輕輕抽出少量液性血腫，確認后可在血腫范圍內輕柔調節引流管深淺、側孔方向以便抽出更多血腫，達到術中即刻部分減壓。至于抽出多少依病情、血腫量及性狀而定。有人認為，當出血不是過大，首次穿刺如能抽出出血總量的60% ～70%，顱內壓和腦受壓即可得到一定緩解，剩余部分可分次解決，以免顱壓波動過大，中線復位過快出現意外［3］。我們認為血腫越大，需抽出越多，但首次一般為總量的30% ～50%為宜。本組1例出血量在120 ml以上，術前一側瞳孔中等度散大，術中抽出血腫60 ml，術后2 d，散大瞳孔回縮，光反應恢復，持續引流9 d患者得以存活并1月后清醒。(5)特別適合于基底節區高血壓腦出血的治療:隨著微創術的開展，相關研究多集中在手術時機、適應癥的寬泛選擇上［4-5］。從手術角度而言，盡管有人認為此類手術無絕對手術禁忌證，但具體哪些患者更適合此類手術，包括出血部位、出血量及血腫形態對預后有無影響亦是一個有價值的臨床問題。基底節區是高血壓腦出血的好發部位，約占總數的70%，多損及內囊［6］。我們觀察此處出血形成的血腫大多相對集中且呈縱向的長橢圓形，可能與出血來源(責任血管)相對固定、局部腦結構、神經纖維走向有關，加上額葉為大腦“啞區”，故認為經額穿刺腦功能損傷不明顯，且引流管可沿血腫長軸縱向深入血腫底部，有利于血腫充分引流。本組有65例，血腫量在35～60 ml，術后3～5 d復查CT血腫幾完全清除，血腫腔閉塞、周圍水腫輕微、腦中線復位。我們同意，出血量相同的情況下，出血部位對預后更有價值;皮層下、外囊出血效果好;內囊出血向額葉、外囊擴展效果尚可，如向內如丘腦擴展或大量破入腦室系統甚至腦室鑄型則效果差。另外，血腫集中、無散在多處出血且血腫邊緣規則，呈圓形尤長橢圓形往往引流徹底，手術效果好。近年來，已出現依據CT影像學將基底節區腦出血詳細分型的研究，做為臨床手術方式、徑路選擇的參考值得關注［7］。

總之，經額鉆孔血腫穿刺抽吸+尿激酶溶解引流術屬于微創術范疇，具有創傷小、簡便快捷、安全有效、費用低廉的特點。在高血壓腦出血的治療上是介于內科保守治療與傳統外科治療二者之間的一種折衷方案。由于抽吸溶酶溶解引流的作用，較一般鉆孔引流血腫排空更快、效果顯著，故十分適合于基底節區高血壓腦出血，尤其血腫集中，形態規則，出血量中等，屬高血壓腦出血III級左右的患者手術效果良好。當然，要取得最終好的預后，除恰當的的適應癥、手術時機、手術方式的選擇外，仍需要圍手術期有效的控制“兩壓”(血壓/顱內壓)、并發癥防治等綜合措施的保障。

［1］吳承遠，劉玉光，朱樹干，等.臨床神經外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:530.

［2］游 潮，李 浩.進一步重視和規范高血壓腦出血的外科治療［J］.中華神經外科雜志，2011，27(8):757.

［3］王忠誠.神經外科學［M］.天津:天津科技出版社，2005:868.

［4］孫耀輝，黃 麟，黃建聰，等.高血壓腦出血手術時機與術后再出血相關性分析［J］.實用醫學雜志，2011，27(8):1412 －1414.

［5］翟德忠，王文學，王建偉，等.中等量高血壓腦出血微創治療的時機選擇［J］.實用醫學雜志，2011，27(1):34-37.

［6］王維治，萬 琪，劉恩重，等.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:766.

［7］鐘志宏，周洪語，趙晨杰，等.基底節區高血壓腦出血CT分型及手術策略［J］.中華神經外科雜志，2011，27(8):771.