不同干預措施對提高手衛生依從性的臨床研究

張玉英，馬杏云，侯改英

近年來醫院感染的病原菌多重耐藥，甚至泛耐藥，一旦發生院內感染患者的住院時間延長，住院費用增加，死亡率增加，因此預防和控制醫院感染尤為重要。醫院感染的致病菌常通過醫務人員的手在患者之間傳播，正確洗手可以顯著減少手上攜帶的潛在病原菌，院內洗手已經成為降低醫院感染最可行最重要的措施，醫護人員在接觸患者操作前后要嚴格洗手、戴手套，嚴格執行無菌操作規范［1－2］。中國預防疾病控制中心(CDC)以及其他組織研究證明，在接觸患者前后進行手衛生是預防細菌傳播的最主要手段之一，2009年衛生部頒布的《醫務人員手衛生規范》提出，手衛生是預防院內感染最簡單、有效、方便和經濟的措施。但在日常診療活動中手衛生的依從性卻不容樂觀，國外流行病學調查研究顯示，手衛生的依從性為29%～48%，國內的調查研究顯示更低。本研究旨在通過采取教育+貼標識+監督的綜合干預措施并使其成為一種習慣，從而有效提高手衛生的依從性。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 選取2010年8月—2011年3月在我院ICU科室實習的91名護理學生，作為觀察對象。

對照組:2010－08－01—2010－09－30，入組對象20人，大專生16人，本科生4人，年齡21～25歲，平均22.5歲，未進行手衛生教育及培訓。

教育組:2010－10－01—2010－11－30，入組對象22人，大專生17人，本科生5人，年齡21～26歲，平均22.7歲，進行手衛生教育及培訓。

教育+貼標識組:2010－12－01—2011－01－31，入組對象24人，大專生19人，本科生5人，年齡21～26歲，平均22.5歲，進行手衛生教育及培訓，并在病房內張貼標識。

教育+貼標識+監督組:2011－02－01—2010－03－31，入組對象25人，大專生19人，本科生6人，年齡20～26歲，平均22.6歲，進行手衛生教育及培訓，在病房內張貼標識，并由帶教老師監督1個月執行操作前后手衛生執行情況。

1.2 干預措施

1.2.1 教育 對教育組、教育+貼標識組、教育+貼標識+監督組進行手衛生知識培訓，用多媒體形式講解1 h，內容包括為何進行手衛生教育，手是如何受到污染的，洗手和衛生手消毒及適應證，六步洗手法，含乙 (丙)醇速干手消毒液的優點，并培訓六步洗手法實際操作 (洗手池旁均貼有六步洗手法操作步驟)。

1.2.2 張貼標識 在18張床的綜合ICU病房內醒目部位張貼洗手標識“操作前后請洗手”，如設備帶、呼吸機、監護儀、病人床前、操作臺、護理站、排班表附近及洗手池旁。

1.2.3 監督 在教育+貼標識+監督組第1個月固定老師帶教，為連續監督并給觀察對象佩戴醒目標識，發現觀察對象在操作前后無主動洗手或使用速干手消毒液，及時提醒使之執行。

1.3 方法 各組均觀察600次接觸患者的操作，記錄各組觀察對象在接觸患者操作前后手衛生執行情況，以手衛生執行率表示。接觸患者操作包括吸痰、翻身、口腔護理、整理床單位、清理大小便、會陰護理、洗臉洗腳，除外搶救 (心肺復蘇、急性氣道問題)、危險躁動、患者拔管、墜床等緊急情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 接觸患者操作前 教育組第1周與對照組第1周手衛生執行率明顯提高 (χ2=93.728，P＜0.05)，而教育組第4周手衛生執行率下降，與對照組第4周無明顯差異 (χ2=3.762，P＞0.05);教育+標識組第1周與教育組第1周手衛生執行率無明顯差異 (χ2=0.569，P＞0.05)，教育+標識組第4周較教育組第4周手衛生執行率明顯升高 (χ2=8.717，P＜0.05);教育+標識+監督第1周較對照組、教育組、教育+標識組第1周手衛生執行率明顯提高 (χ2值分別為777.100，416.826，392.550，P＜0.05);教育+標識+監督第4周較對照組、教育組、教育+標識組第4周手衛生執行率明顯提高(χ2值分別為 813.568，740.076，605.654，P ＜0.05，見表1)。

2.2 接觸患者操作后手衛生 教育組第1周較對照組第1周手衛生執行率明顯提高 (χ2=159.97，P＜0.05);教育組第4周較對照組第4周手衛生執行率明顯提高 (χ2=82.514，P＜0.05);教育+標識組第1周與教育組第1周手衛生執行率無明顯差異 (χ2=0.186，P＞0.05);教育+標識組第4周與教育組第4周手衛生執行率無明顯差異 (χ2=1.659，P＞0.05);教育+標識+監督組第1周較對照組，教育組，教育+標識組第1周手衛生執行率明顯提高 (χ2值分別為613.086，214.620，204.778，P＜0.05);教育 +標識+監督組第4周較對照組、教育組，教育+標識組第4周手衛生執行率明顯提高 (χ2值分別為620.417，376.543，281.686，P＜0.05，見表2)。

表1 接觸患者操作前手衛生執行情況Table 1 Comparison of hand hygiene execution before operation contacting with suffer

表2 接觸患者操作后手衛生執行情況比較Table 2 Comparison of hand hygiene execution after operation contacting with suffer

3 討論

本研究顯示通過教育、培訓，能有效提高操作前后手衛生依從性，但在實際工作中隨著時間的推移，所掌握的知識逐漸淡忘，其依從性有所下降，尤其是操作前手衛生執行率由教育后第1周的43.8%下降到第4周的22.5%，基本回落到教育前水平18.0%，因此仍需要反復進行教育培訓，強化手衛生概念，以期保持較高手衛生依從性。McGuckin等［3］研究報道顯示，采用標識能夠明顯提高手衛生依從性。但本研究中教育+貼標識組在操作前后第1周手衛生依從性較教育組比較均無明顯差異;教育+標識組在操作后第4周較第1周比較手衛生執行率無明顯下降，此說明單是教育、貼標識等措施仍然達不到預防院內感染的理想效果，手衛生依從性不能持續保持高水平。Scales等［4］通過1項組群隨機研究評價多方面干預措施是否能改善安大略省15個ICU中6項有循證醫學證據的醫療行為的實施率，發現綜合干預措施 (包括宣教、反饋、提醒、會議等)的確能夠改善醫療行為，且有1定的持續效果。行為心理學理論提示我們，1種行為重復21 d就會變成習慣性動作，隨時間延長習慣會更加穩定。因此只有將手衛生行為變為習慣，才能持之以恒。本研究中對新入ICU護理學生采取教育+貼標識+監督的綜合干預措施將手衛生行為重復執行1個月，即觀察對象被監督1個月后第1周和第4周手衛生執行率持續保持在高水平，不會隨時間推移而下降，反而有上升趨勢。因此在臨床工作中應該采取綜合干預措施即教育、貼標識和監督至手衛生習慣形成，才能真正持續提高手衛生依從性。美國衛生保健機構手衛生指南［5］指出提高手衛生依從性能夠明顯降低醫院感染風險。因此要采取綜合干預措施有效提高手衛生依從性，并持久保持其高水平。只有提高醫護人員在工作中手衛生的依從性，才能有效地減少因醫護人員洗手原因而造成醫院感染和醫源性感染的發生［6－7］。本研究強調在監督時要采用溫和的語言、善意的提醒，避免用命令的口氣，會取得更好的效果。

1 林金香，陳妙霞，周小香.醫護人員手衛生依從性較醫院感染的相關性研究 ［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19(2):185－187.

2 馬愛珠，周燕，章凡，等.門診醫務人員洗手行為依從性的調查分析［J］.中國全科醫學，2009，12(5):923.

3 McGuckin M，Shubin A，McBride P，et al.The effect of random voice hand hygiene messages delivered by medical，nursing，and infection control staff on hand hygiene compliance in intensive care ［J］.Am J Infect Control，2006，34(10):673 －675.

4 Scales DC，Dainty K，Hales B，et al.A multifaceted intervention for quality improvement in a network of intensive care units:a cluster randomized trial［J］.JAMA，2011，305(4):363－372.

5 Boyce JM，Pittet D，Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee，et al.Guideline for hand hygiene in health － care settings:recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HIPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force［M］.MMWR Recomm Rep，2002，51(RR －16):1－45.

6 蘇英，劉芙蓉，要跟東，等.一般生活護理中手衛生方式的調查與分析 ［J］.河北醫藥，2010，32(18):2587.

7 孫伯英，吳修榮.影響醫務人員手衛生依從性相關因素的研究［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20(9):1276－1278.