強化認知訓(xùn)練對腦卒中后認知障礙患者日常生活活動能力的影響

張繼華，王強，謝家興，魏娜，張紅云

很多腦血管病患者存在不同程度的認知功能損害，血管性認知障礙[1]影響患者的康復(fù)訓(xùn)練效果，住院時間延長[2]。本研究探討認知功能強化訓(xùn)練對腦卒中患者康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2011年10月在中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院住院的腦卒中患者80例，入選標準：①首發(fā)腦卒中，病程1～6個月；②年齡>20歲，小學(xué)文化程度以上，可配合研究；③簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)[3]評分13～18分。排除標準：①既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神病病史；②伴其他系統(tǒng)性疾病影響訓(xùn)練。分為對照組和干預(yù)組，每組40例。兩組年齡、性別比較均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

1.2 干預(yù)方法 干預(yù)組在一般護理的基礎(chǔ)上給予3個月的強化認知訓(xùn)練護理，對照組僅進行傳統(tǒng)的康復(fù)護理。

1.2.1 一般護理 病房燈光明亮，病室內(nèi)物品簡單、擺放整齊，對日常用物定點、定位。特殊物品或場所，如服飾、床頭、浴室、廁所等，用圖片或文字做出明顯、直觀、簡單、具有吸引力的標志，幫助患者認知。在病室掛上時鐘和日歷，以幫助建立時間概念。

與患者交談先稱呼患者的姓名，并介紹自己，以引起注意；放慢語速，面帶微笑，可配合身體語言，增加患者安全感，增進親和力，贏得患者信任。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 常規(guī)日常生活活動能力(ADL)指導(dǎo)

1.2.2.1 更衣 根據(jù)患者具體情況，教會患者一套固定的穿衣方法。患者每天反復(fù)練習，直至掌握要領(lǐng)。如患者不能分辨衣服的上下或前后，教患者在每次穿衣之前一定將衣服放在固定的位置，如床上，有扣子的一面朝向床面，領(lǐng)口向上；將褲子放在大腿上，拉鏈朝上；也可將衣服的上下前后貼上明顯標記以示區(qū)分。正確的著衣順序是先患側(cè)再健側(cè)，脫衣則相反。可將更衣順序用錄音機錄下來，練習時聽錄音提示完成。衣服的選擇要簡單、寬松、顏色統(tǒng)一，褲帶用松緊帶取代。每次10 min，每天至少2次，每周7 d。

1.2.2.2 如廁 固定時間引導(dǎo)患者按時如廁，留意觀察患者上衛(wèi)生間前的跡象，如局促不安，拽衣服等[4]。選擇坐式馬桶，如廁途中及門上有明顯的標記，經(jīng)常強化記憶，認識標記。

1.2.2.3 清潔 指導(dǎo)患者正確的清潔方法，如：擰毛巾時將毛巾纏繞于水龍頭，用健手完成；擠牙膏時用牙齒咬住牙刷，健手完成動作。每天至少2次，每周7d。

1.2.2.4 轉(zhuǎn)移 幫助患者選擇合適的輪椅，輪椅與床成30o～45o，置于患者的健側(cè)；轉(zhuǎn)移時要有他人給予保護以防跌倒。每天4次，每周7d。

1.2.2.5 上下樓梯 訓(xùn)練時要在患側(cè)保護患者；上樓梯時先健側(cè)后患側(cè)，下樓梯時相反。每次20 min，每天2次，每周7d。

1.2.2.6 生活習慣養(yǎng)成 讓患者養(yǎng)成良好的生活習慣，包括不吸煙喝酒、多聽音樂、少看電視、多與家人交流、按時作息、多吃新鮮蔬菜水果、補充維生素、多運動，培養(yǎng)下棋、聽音樂等良好愛好[5]。

1.2.3 強化認知功能訓(xùn)練

1.2.3.1 記憶力訓(xùn)練 訓(xùn)練者反復(fù)給患者講解數(shù)字、文字、圖片、實物，讓患者反復(fù)記憶，讓患者通過回憶寫下所看到的物品名稱；逐步增加物品數(shù)量，反復(fù)訓(xùn)練[2]。訓(xùn)練可隨時隨地進行。應(yīng)避免患者出現(xiàn)反感情緒。每次30 min，每天2次，每周7 d。

1.2.3.2 注意力和協(xié)調(diào)力的訓(xùn)練 根據(jù)患者的智力缺損程度和興趣愛好，采取多種形式的訓(xùn)練。如分撿豆子、折紙、搓紙球、填圖畫等，訓(xùn)練患者肢體的協(xié)調(diào)能力和配合能力。每次20 min，每天1次，每周7 d。

1.2.3.3 邏輯思維訓(xùn)練 包括復(fù)述性訓(xùn)練、聽語指圖訓(xùn)練、讀寫訓(xùn)練。如讓患者從物品、食品、動物、植物等項目中任選一項，讓患者說出與之同類的食物，并進行分類。訓(xùn)練者應(yīng)經(jīng)常與患者交流，鼓勵患者表達自己的想法。每次20 min，每天1次，每周7 d。

1.2.3.4 計算力訓(xùn)練 根據(jù)患者的病情和文化程度，由簡單到復(fù)雜反復(fù)進行。訓(xùn)練可結(jié)合實際生活，如買菜花了多少錢的計算，玩撲克牌、智力拼圖等。每次20 min，每天1次，每周7 d。

1.2.3.5 感知障礙的訓(xùn)練 感知障礙主要包括半側(cè)空間忽略[6]及失認癥兩種。半側(cè)空間忽略主要表現(xiàn)為患者在完成各種空間行為作業(yè)時，對患側(cè)刺激無反應(yīng)。如進食時會忽略患側(cè)的食物，行走時撞在忽略側(cè)的物體上。護理人員可將患者的所有用品放其患側(cè)，任何人與患者交流時站在其患側(cè)，以引起患者對忽略側(cè)的注意。

失認癥主要表現(xiàn)在物體識別、聲音識別、人物識別方面出現(xiàn)障礙。如患者對以前的親人、朋友不認識，對于熟悉的物品不認識。失認癥包括體象、視覺和聽覺失認，護理人員可根據(jù)不同類型采取相應(yīng)的護理方法。對于體象失認患者，護士可通過刺激患者的某一身體部位讓患者說出該部位的名稱；對于視覺失認患者，護士可讓患者認圖片及家人的照片等。每次20 min，每天1次，每周7d。

以上訓(xùn)練周一至周五在護士指導(dǎo)下進行，并教會患者及家屬訓(xùn)練方法，周末由家屬陪同訓(xùn)練。

1.2.3.6 訓(xùn)練原則 在給患者制定護理計劃時，要根據(jù)患者的具體情況具體對待[7]：①訓(xùn)練中要根據(jù)認知障礙嚴重程度不同，采取相應(yīng)的訓(xùn)練方法；②訓(xùn)練時要循序漸進，由簡單到復(fù)雜；③要經(jīng)常鼓勵患者，激發(fā)患者的積極性，使患者樂于接受；④訓(xùn)練要集日常性、傳遞性、實物性、交流性、視聽覺刺激于一體，“一對一”和集體訓(xùn)練相結(jié)合；⑤家屬參與，使家屬掌握訓(xùn)練方法，隨時對患者進行訓(xùn)練。

1.3 評定方法 采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[8]和MMSE于干預(yù)前及干預(yù)3個月后進行評定。

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組MMSE和MBI評分無顯著性差異(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組MMSE和MBI評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，評分差值干預(yù)組顯著優(yōu)于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 治療前后兩組MMSE評分比較

3 討論

血管性認知功能障礙系由腦血管病危險因素、明顯或不明顯的腦血管病引起的從輕度認知功能障礙到癡呆的一大類綜合征[9]。腦卒中伴血管性認知功能障礙發(fā)生率為48.36%～61%[10]。認知障礙患者往往不能與醫(yī)生、護士及康復(fù)治療師很好配合，延緩了康復(fù)進程，患者的住院時間延長。在常規(guī)康復(fù)護理的同時給予患者有針對性的強化認知訓(xùn)練，可明顯提高患者的注意力、記憶力、情感、思維及智力，提高患者的依從性，患者可積極投入到康復(fù)訓(xùn)練中，加快康復(fù)進展，縮短住院時間，提高生活質(zhì)量。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性是腦卒中神經(jīng)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。強化認知訓(xùn)練可以誘發(fā)與運動、學(xué)習、記憶等相關(guān)的腦區(qū)產(chǎn)生明顯的可塑性變化，啟動突觸產(chǎn)生，同時還可以在功能形成過程中選擇突觸連接[11]。Zanetti等發(fā)現(xiàn)，強化認知訓(xùn)練可以使認知功能障礙患者MMSE評分有一定提高[12]。王植英等報道，接受強化護理的患者，智力、社會適應(yīng)能力、認知及行為記憶能力均有明顯改善[13]。本研究結(jié)果與之相符。

目前對于血管性認知功能障礙雖無徹底治愈的醫(yī)療手段，但采用強化認知訓(xùn)練，同時配合藥物等綜合治療，可以有效提高患者的日常生活活動能力，減少意外發(fā)生，延緩病情發(fā)展，使患者得以回歸家庭和社會。我們同時強調(diào)個體化治療，針對患者不同特點采取不同的治療措施。鑒于本研究樣本量少，觀察時間短，尚需大樣本更加深入的研究。

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