簡易自主呼吸練習(xí)對高位脊髓損傷患者肺功能的影響

劉建華

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是外傷性脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)患者早期死亡的主要原因。近十幾年來的流行病學(xué)調(diào)查表明，因泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥死亡者所占比例目前已顯著減少，而呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥目前已在脊髓損傷患者死亡原因中占據(jù)首位[1]。也有國外學(xué)者認(rèn)為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致頸段脊髓損傷患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加，甚至死亡的重要原因之一[2-5]。目前國內(nèi)所進(jìn)行的呼吸訓(xùn)練大多由治療師完成，專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)，訓(xùn)練時間有限，而對于出院患者，此項訓(xùn)練更會被忽略，因此尋求一種容易被患者及其護(hù)理人員理解、并且能夠自覺進(jìn)行的系統(tǒng)呼吸練習(xí)方法來更好地改善入院及出院的高位脊髓損傷患者肺功能情況、提高其生存質(zhì)量至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月～2011年2月北京博愛醫(yī)院頸髓損傷住院男性患者24例，分為兩組：①對照組(n=14)：年齡23～58歲，平均(43.6±14.62)歲；病程3～19個月，平均(8.5±6.42)個月；完全性損傷12例，不完全性損傷2例；損傷部位：C49例，C51例，C62例，C72例；ASIA分級：A級10例，B級2例，C級2例；②治療組(n=10)：年齡34～76歲，平均(39.0±11.22)歲；病程1～17個月，平均(8.6±6.32)個月；完全性損傷8例，不完全性損傷2例；損傷部位：C47例，C52例，C61例；ASIA分級：A級7例，B級2例，C級1例。損傷原因均為外傷性。脊髓損傷診斷由臨床康復(fù)醫(yī)師確診。

1.2 方法 兩組均采用常規(guī)康復(fù)治療(物理治療、作業(yè)治療、呼吸訓(xùn)練等)，治療組額外增加簡易自主呼吸練習(xí)。

簡易自主呼吸練習(xí)具體方法：仰臥位。①發(fā)聲練習(xí)：一口氣盡可能長地發(fā)“啊”的聲音，找到從腹部開始發(fā)聲的感覺，持續(xù)練習(xí)。②腹式呼吸：吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部下沉，這是非常有效的呼吸方法。針對膈肌的訓(xùn)練法是把1～3 kg的沙袋放在腹部上方，用鼻吸氣，盡量將沙袋頂起；呼氣時做吹笛式呼氣，慢慢從口中呼出氣體，腹部自然下沉。③深呼吸：使用縮唇式呼氣。緩慢反復(fù)做深呼吸10次，分兩次完成。④擠壓胸廓法(輔助呼吸)：輔助者把手置于患者胸廓的上方，盡可能用手抱住胸廓，并感覺胸廓的活動，在呼氣的后半程擠壓胸廓，幫助患者完成較充分的換氣。⑤舌咽呼吸：吞咽時使用口、舌、咽部的肌肉把口中貯存的空氣向肺部送入，持續(xù)6～10次，然后集中一次呼出。如果能夠較好完成，可以增加肺活量，并且對咳和發(fā)聲有一定的幫助。

每次15 min，每天上下午各1次，每周5天，持續(xù)8周。

1.3 呼吸功能檢測 采用便攜式呼吸系統(tǒng)檢測儀(日本)，輸入患者的體重、身高、年齡后，設(shè)備自動計算出最大肺活量(VCmax)的預(yù)計值。正常人的VCmax應(yīng)大于90%預(yù)計值，呼氣高峰流量(PEF)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、最大通氣量(MVV)應(yīng)大于80%預(yù)計值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，描述性統(tǒng)計用于總結(jié)患者一般資料及測量結(jié)果，數(shù)據(jù)分布經(jīng)過Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布(P>0.05)。各組治療前后肺功能比較采用配對樣本t檢驗，治療后兩組肺功能比較采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

8周訓(xùn)練后，兩組VCmax%、FVC%、FEV1%、PEF%和MVV%均較訓(xùn)練前有所提高(P<0.05)；治療組肺功能改善好于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后肺功能比較(占預(yù)計值的百分比，%)

3 討論

本次研究的肺功能評價指標(biāo)分別為VCmax、FVC、FEV1、PEF和MVV。分別測出上述肺功能指標(biāo)預(yù)計值及實際值后(預(yù)計值是根據(jù)患者的體重、身高、年齡計算其健康時應(yīng)具有的肺功能值；實際值為該患者受測時實際具有的肺功能值)，求出兩者比值(實際值/預(yù)計值×100%)，對其比值進(jìn)行比較。本實驗采用便攜式呼吸系統(tǒng)檢測儀(日本，2002年)，只要輸入患者的體重、身高、年齡自動計算出其預(yù)計值。正常人的VCmax大于90%預(yù)計值，PEF、FVC、FEV1、MVV應(yīng)大于80%預(yù)計值。根據(jù)美國胸科學(xué)會(ATS)/歐洲呼吸學(xué)會(ERS)2005年有關(guān)肺功能檢查的聯(lián)合指南建議[6]，不論阻塞性、限制性或混合性通氣功能障礙，均可依照FEV1占預(yù)計值的百分率對肺功能的損害程度做出判斷。本組患者平均FEV1%為43%，肺功能損害程度為重度(35%～49%)。

高位脊髓損傷后，不僅肋間肌癱瘓，其他輔助肌功能亦將減退，呼吸時胸廓可呈反向運動，致胸腔負(fù)壓下降，肺容積和氣體交換受到影響。另氣管和支氣管平滑肌同時受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，前者使其擴(kuò)張，后者使其收縮。高位脊髓損傷后，由于交感神經(jīng)受累，使迷走神經(jīng)占優(yōu)勢，致氣管支氣管內(nèi)徑收縮變窄，肺活量降低，故出現(xiàn)氣體交換不足，血PaO2降低。雖然通過中樞調(diào)節(jié)增加呼吸頻率產(chǎn)生代償，但難以擴(kuò)大肺容積，無法改善氣體交換。夜間及睡眠后迷走神經(jīng)興奮性增加，故出現(xiàn)氣體交換不足。隨著病情加重，肺部痰液淤積，影響氣體交換，甚至痰液堵塞，窒息死亡。

C3～C8頸髓損傷患者雖然可保留部分呼吸輔助肌的功能及咳嗽能力，但肋間肌和膈肌的癱瘓勢必使呼吸功能受到嚴(yán)重的損害，從而引起限制性的通氣障礙。正常平靜呼吸主要靠各級收縮下降，是胸廓內(nèi)壓減小而主動吸氣，由胸廓和肺的彈性回縮而被動呼氣。深吸氣時，肋間內(nèi)外肌分別參與呼氣和吸氣。正常呼吸時，膈肌運動占呼吸功的70%。膈肌呼吸不是通過提高分鐘呼吸量，而是通過增大橫膈的活動范圍以提高肺的伸縮性來增加通氣的。膈肌較薄，活動時耗氧不多，又減少了輔助呼吸肌不必要的使用，因而呼吸效率提高，呼吸困難緩解。緩慢膈肌呼吸還可以防止起到過早萎縮，減少空氣滯積，減少功能殘氣量。吹笛式呼氣可降低呼吸速率，增加潮氣量及增強(qiáng)運動耐力[7]。深呼吸練習(xí)不僅可以提高換氣，還可以提高胸廓和脊柱的活動性[8]，因為頸損患者長期臥床，胸廓和脊柱的活動性下降，嚴(yán)重影響了患者的呼吸運動，所以，深呼吸練習(xí)有助于呼吸訓(xùn)練的效果。舌咽呼吸是利用吞咽動作把空氣分幾次送入肺內(nèi)并一次性呼出，以此來增加肺活量。

現(xiàn)在治療師針對高位脊髓損傷患者的呼吸訓(xùn)練，主要進(jìn)行的內(nèi)容以輔助呼吸訓(xùn)練為主居多，主動練習(xí)較少，雖然對患者的呼吸功能提高有一定的促進(jìn)作用，但是，提高的速度稍慢，持久性欠佳，為了更好更快地提高患者的呼吸功能，在呼吸訓(xùn)練內(nèi)容當(dāng)中增加一些主動性的練習(xí)非常必要。筆者通過多年的臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)出一種簡易的自主呼吸練習(xí)法，并通過對24例住院患者的臨床比較，使用此種方法的患者8周后肺功能的狀態(tài)明顯優(yōu)于未使用此法的患者，所以，上述介紹的簡易呼吸訓(xùn)練法是以增強(qiáng)患者的呼吸主動練習(xí)為主，從結(jié)果的分析觀察來看，它可以在一定程度上對呼吸功能的提高有較好的促進(jìn)作用，并可以較好地鞏固呼吸訓(xùn)練的成果。

大多數(shù)住院的高位脊髓損傷患者，在接受正規(guī)的呼吸訓(xùn)練的同時自行進(jìn)行呼吸運動的輔助練習(xí)，可以更好地提高其自身的肺功能。另外，受地域醫(yī)療條件以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況等的影響，接受醫(yī)院治療師的正規(guī)呼吸訓(xùn)練非常困難，尤其是許多癱瘓在家中的患者，他們需要一種既經(jīng)濟(jì)又簡便易學(xué)的呼吸訓(xùn)練方法來在家屬的幫助下自主練習(xí)。所以，以此方法推薦給康復(fù)治療師，以便康復(fù)治療師更好的給與患者及家屬更有效的呼吸訓(xùn)練法指導(dǎo)。

[1]戴力揚.急性脊髓損傷后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2000,12(2):118-120.

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[7]紀(jì)樹榮.運動療法技術(shù)學(xué)[M].北京：華夏出版社,2004:190-191.

[8]柿崎藤泰.下部體幹での姿勢制御が胸郭運動および安靜時換気量に及ぼす影響[C].第36回日本理學(xué)療法士學(xué)會,広島:2001-05,大會特別號28(2):114.