早期系統康復治療對重型顱腦損傷患者的影響

曾年菊，王芳，童曉軒，劉燕青，張依蕾，孫娟娟，曹芳芳

顱腦損傷是一種常見的創傷，發病率每年約180/10萬～250/10萬[1]，重型顱腦損傷患者約占顱腦損傷患者的13%～21%，多發于青壯年，病死率高達30%～50%[2]。受傷后生活能力差，給社會及家庭帶來沉重的負擔[3]，如何最大程度降低致殘率，提高生存及生活能力，回歸社會已經成為康復科關注的焦點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月～2011年5月湖南省博愛康復醫院神經康復病區收治120例顱腦外傷患者，其中男性94例，女性26例；年齡17～70歲，平均(36.3±11.5)歲。入選標準：①均有明確外傷史，且經體格檢查及頭顱CT、MRI檢查確診；②病程<1年；③格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)6～8分，傷后昏迷6 h以上，傷后24 h以內意識惡化再次昏迷，或GCS評分3～5分。排除標準：①并發其他臟器嚴重損傷的多發傷；②外傷后1個月內死亡。

根據系統康復治療時病程的長短，分為：①病程<1個月組(G1，n=30)：其中男性24例，女性6例；10～30歲3例，30～50歲20例，50～70歲7例；腦干損傷4例，腦挫裂傷15例，硬膜外血腫10例，硬膜下血腫1例；GCS 3～5分12例，6～8分18例；②病程1～3個月組(G2，n=30)：其中男性22例，女性8例；10～30歲1例，30～50歲16例，50～70歲13例；腦干損傷5例，腦挫裂傷8例，硬膜外血腫9例，硬膜下血腫8例；GCS 3～5分11例，6～8分19例；③病程3～6個月組(G3，n=30)：其中男性25例，女性5例；10～30歲4例，30～50歲20例，50～70歲6例；腦干損傷9例，腦挫裂傷8例，硬膜外血腫3例，硬膜下血腫10例；GCS 3～5分13例，6～8分17例；④病程6～12個月組(G4，n=30)：其中男性23例，女性7例；30～50歲23例，50～70歲7例；腦干損傷7例，腦挫裂傷6例，硬膜外血腫9例，硬膜下血腫8例；GCS 3～5分10例，6～8分20例。各組性別、年齡、病種及GCS評分無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 4組均采用康復科常規治療，如常規藥物、胃腸營養、高壓氧等治療。

1.2.2 康復訓練 以康復醫師為核心，組成由康復護士、物理治療師、作業治療師、言語治療師、中醫針灸治療師、心理治療師等參加的康復治療組，實行系統康復治療。包括：①運動治療：協助患者健側到患側的翻身，逐步恢復后進行患側肘關節屈曲、伸展運動，前臂的旋前、旋后運動，腕關節的腕背伸、橈側偏及尺側運動，手掌、指關節分合運動，手握拳、展開運動。每次30 min，每天2次。主動活動進行臥位、坐位、站位的轉換，在家屬攙扶下上下樓梯。逐步進行平衡訓練，從無扶助的坐位平衡訓練到站立的平衡訓練。②日常生活訓練：從家屬協助吃飯、穿衣、脫衣、梳洗、個人衛生、大小便、散步到個人獨立完成日常生活訓練。③認知功能訓練：主要包括時間、空間的定向力，聲音、觸覺引發的注意力訓練，手眼的協調能力，背誦和講故事等記憶力訓練。④心理言語支持：昏迷期患者予以聲音刺激，請家屬積極配合，親情呼喚，清醒后通過有效的心理疏導，鼓勵患者樹立信心，消除不良心理情緒，以積極向上的樂觀態度面對疾病和治療。通過講述病友成功康復的案例，提高患者信心和決心。⑤中醫針灸：針灸穴位刺激：刺激人中、合谷、內關、百會、印堂等穴位，每天2次，由輕刺激逐漸增強到強刺激[4]。

1.3 評價方法 運動功能采用Fugl-Meyer評分法(FMA)進行評定；ADL采用改良的Barthel指數(MBI)評分法進行評定[5]。4組分別于治療前、治療2個月后由同一名康復師評定。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0進行數據分析，采用t檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結果

4組治療后FMA評分和MBI評分均高于治療前(P<0.05)。無論是康復后的肢體運動功能還是日常生活能力，G1組提高最快，G2、G3、G4組依次(P<0.05)。即綜合康復治療越早介入，患者的肢體運動功能及日常生活能力提高越快，療效越好。見表1、表2。

表1 4組治療前后FMA評分

表2 4組治療前后MBI評分

3 討論

顱腦損傷是一種常見的創傷，占全身各部位創傷總數的20%，病死率居首位。而其高致殘率嚴重影響幸存患者的生活質量，給患者、家庭、社會均造成很大的傷害和壓力。而早期進行康復訓練，對恢復重型顱腦損傷患者肢體功能、日常生活活動能力起重要作用[6]，早期康復措施不但對患者今后的功能恢復具有關鍵性意義，同時還可以有效地減少并發癥，降低病死率。

有學者認為重型顱腦損傷患者在發病1年以后進入恢復的“平臺期”，不會出現明顯的改善[7]，故我們入選的病例暫為病程1年以內。目前普遍主張顱腦損傷后康復治療介入應盡可能早[8]。我們的研究也證明，重型顱腦損傷患者應當提倡早期進行康復訓練，早期訓練從患者住院病情穩定即可開始。早期被動運動，活動關節，防止關節攣縮，加強肌肉鍛煉，有利于暢通血液循環，維持肌肉正常的新陳代謝，并防止肢體的廢用性萎縮；積極鼓勵患者進行主動運動，通過練習行走，可防止因長期臥床引起的墜積性肺炎，增加腸蠕動，防止臥床引起的便秘等；日常生活的訓練可使患者基本生活自理，減輕家人負擔；顱腦損傷后通常會遺留認知功能障礙，記憶力減退，計算力下降，可通過系統的認知康復訓練，使患者逐步恢復從前的認知，讓其盡早步入正常人的行列；傷后患者內心仍存在相當長時間的不適應期，焦慮、恐懼、擔心等負面情緒直接影響著患者康復的積極性和療效，系統而專業的心理支持幫助患者及時消除消極情緒，并通過相互比較，患者之間的相互鼓勵等方式；中醫學認為，腦為“元神之府”，顱腦損傷后，淤血積于腦絡，擾亂神明，故針灸疏通經絡，中藥口服活血化瘀，改善腦循環。

系統的康復治療盡早行進的同時，需要注意：①康復強度因人而異，注意訓練力度、強度，防止繼發性損傷；②及時由患者主動訓練，預防患者的依賴性過強；③定期開設評價會，定期評估患者的康復療效，及時調整具體的康復方案。

[1]Bruns JJr,Hauser WA.The epidemiology of traumatic brain injury:areview[J].Epilepsia,2003,44(Suppl 10):2-10.

[2]江基堯,朱誠,羅其中.顱腦創傷臨床救治指南[M].第二軍醫大學出版社,2007:4.

[3]胡繼實,朱新洪,王峰,等.重型顱腦損傷患者的早期康復治療[J].中國康復理論與實踐,2007,13(2):162-164.

[4]賈敬俊,孫建,韓建蘭.不同時期康復訓練對重型顱腦損傷患者預后的影響[J].中國實用護理雜志,2006,22:22.

[5]惲曉平.康復療法評定學[M].北京:華夏出版社,2005:393-396.

[6]覃麗紅,劉麗萍.早期康復干預對顱腦損傷患者康復的影響[J].熱帶醫學雜志,2005,5(3):403-404.

[7]Luerssen TG,Klauber MR,Roberts A.Long-term outcome after severe head injury[J].Br Med J,1979,2:l533-1538.

[8]Novack TA,Bush BA,Meythaler JM,et al.Outcome after traumatic brain injury:pathway analysis of contributions from premorbid,injury severity,and recovery variables[J].Arch Phys Med Rehabil,2001,82(3):300-305.