建立Cookie Theft測(cè)驗(yàn)的中國(guó)常模

韓曉春，張碩豐，王際菲，譚勇，宋魯平，韓在柱，畢彥超

Cookie Theft測(cè)驗(yàn)是一種國(guó)際通用的檢查腦損傷患者認(rèn)知能力的測(cè)驗(yàn)，來(lái)自于波士頓診斷失語(yǔ)癥測(cè)驗(yàn)(Boston Diagnostic Aphasia Examination)中的一個(gè)圖片，由黑白線條勾畫(huà)而成，被用來(lái)誘導(dǎo)連續(xù)語(yǔ)言[1-2]。腦損傷患者往往伴有認(rèn)知溝通損傷(cognitive-communication impairment)，即在溝通中由于一項(xiàng)或多項(xiàng)認(rèn)知功能(注意、執(zhí)行功能、記憶等)的缺失所導(dǎo)致的語(yǔ)言活動(dòng)執(zhí)行能力下降[3]。認(rèn)知溝通損傷的患者說(shuō)話比較流暢，語(yǔ)法錯(cuò)誤較少，但是溝通能力明顯受損，他們不能在溝通中有效表達(dá)自己的意圖[4]。傳統(tǒng)的失語(yǔ)癥測(cè)驗(yàn)往往是高度結(jié)構(gòu)化的、獨(dú)立條目的任務(wù)，對(duì)認(rèn)知溝通損傷的檢測(cè)不太敏感。與傳統(tǒng)測(cè)驗(yàn)相比，Cookie Theft測(cè)驗(yàn)的圖片描述任務(wù)能夠很好地測(cè)查談話者的溝通能力，即能夠全面考察其認(rèn)知、溝通和社會(huì)功能[3]。而且，也能通過(guò)分析患者對(duì)圖片內(nèi)容的描述鑒別影響認(rèn)知溝通的因素。研究表明，相比于正常人，腦損傷患者在該任務(wù)中有以下幾方面表現(xiàn)較差：傳達(dá)有效信息數(shù)量較少；無(wú)關(guān)信息和冗余信息過(guò)多，表述啰嗦；包含錯(cuò)誤表述；由于包含很多無(wú)意義填充詞、混亂語(yǔ)言、自我更正的語(yǔ)言或被放棄的語(yǔ)言等，導(dǎo)致表述不流暢[5-9]。該測(cè)驗(yàn)操作簡(jiǎn)便，產(chǎn)生的語(yǔ)言樣本內(nèi)容可預(yù)測(cè)且較為簡(jiǎn)潔，經(jīng)常被運(yùn)用于腦損傷患者的臨床檢查中。Hux等通過(guò)20名正常被試和20例獲得性腦損傷被試建立了Cookie Theft測(cè)驗(yàn)的美國(guó)常模，并提出一套比較系統(tǒng)的分析方法[10]。

目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有Cookie Theft測(cè)驗(yàn)的常模。缺少測(cè)驗(yàn)常模給腦損傷患者的臨床診斷和科學(xué)研究造成諸多不便。語(yǔ)言樣本的原始數(shù)據(jù)(字?jǐn)?shù)、解釋字詞的統(tǒng)計(jì)、無(wú)意義字詞的統(tǒng)計(jì)等)提供的信息量很少，在臨床研究診斷中往往只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)分析語(yǔ)言樣本，例如：不同醫(yī)生對(duì)于哪些是有關(guān)內(nèi)容、哪些是無(wú)關(guān)內(nèi)容的判斷不一。本研究在借鑒Hux等研究的基礎(chǔ)上，建立了該測(cè)驗(yàn)的中國(guó)常模，以便對(duì)腦損傷患者進(jìn)行臨床診斷，同時(shí)能夠促進(jìn)國(guó)內(nèi)腦損傷研究與國(guó)際研究的接軌。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 正常組：本研究選取29名正常被試，其中男性15名，女性14名；年齡26～73歲，平均(47.76±11.59)歲；受教育程度5～21年，平均(13.41±3.98)年；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-mental State Examination,MMSE)得分24～30分，平均(28.52±1.27)分；視力或矯正視力正常，聽(tīng)力正常，母語(yǔ)為漢語(yǔ)。

腦損傷組：選取2009年10月～2010年8月在中國(guó)康復(fù)研究中心住院治療的腦損傷患者17例，其中男性14例，女性3例；年齡34～64歲，平均(49.94±10.41)歲；受教育程度9～16年，平均(13.06±2.47)年；MMSE得分17～30分，平均(26.53±4.60)分；測(cè)查時(shí)間距受傷時(shí)間1～9個(gè)月，平均(3.88±2.74)個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥30歲；②受教育年限≥5年；③腦卒中；④處于穩(wěn)定期，即從腦損傷到測(cè)驗(yàn)至少1個(gè)月；⑤視、聽(tīng)力正常，能完成該任務(wù)中所需的圖片識(shí)別，并能理解簡(jiǎn)單的指導(dǎo)語(yǔ)；⑥MMSE得分≥17分；⑦母語(yǔ)為漢語(yǔ)。

兩組在性別、年齡、受教育程度、MMSE得分上無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2 分析過(guò)程 每位被試單獨(dú)測(cè)試。將Cookie Theft測(cè)驗(yàn)圖片呈現(xiàn)在一張紙面上，要求被試盡量詳細(xì)地描述圖片內(nèi)容，不限時(shí)間。同時(shí)進(jìn)行錄音，方便后續(xù)分析。語(yǔ)言樣本的分析參照Hux等的研究選取8個(gè)指標(biāo)，分別是：總字?jǐn)?shù)、錯(cuò)誤表述百分比、不流暢表述百分比、提供支持結(jié)構(gòu)的字詞百分比、重復(fù)內(nèi)容百分比、圖片有效信息百分比、解釋圖片有效信息百分比、無(wú)關(guān)字詞百分比。分析過(guò)程如下：

第一步，精確轉(zhuǎn)錄錄音，計(jì)算總字?jǐn)?shù)。轉(zhuǎn)錄遵循以下3條原則：①?gòu)谋辉囃耆斫馊蝿?wù)并開(kāi)始描述相關(guān)信息開(kāi)始轉(zhuǎn)錄；②兒化音不轉(zhuǎn)錄；③主試的問(wèn)話不計(jì)入總字?jǐn)?shù)。

第二步，挑出文本中的錯(cuò)誤表述，包括：①錯(cuò)誤且沒(méi)有進(jìn)行自我更正的表述，例如：將“男孩”說(shuō)成“父親”；②模糊的代詞，例如：將“他們的媽媽”說(shuō)成“他的媽媽”；③單獨(dú)出現(xiàn)的沒(méi)有具體指向的名詞，例如：“這個(gè)東西”中的“東西”。

第三步，挑出文本中不流暢的表述，包括：①無(wú)意義的填充詞，例如：嗯……，這個(gè)……；②混亂的、進(jìn)行修改的、被放棄的字詞，例如：“這凳子，小男孩站到這個(gè)凳子上”中的“這凳子”。

第四步，挑出提供結(jié)構(gòu)支持的字詞，包括：①關(guān)于任務(wù)的表述，例如：就這些了，這是什么意思，對(duì)主試提問(wèn)的回答(對(duì)、嗯、不知道等)；②沒(méi)有提供描述性信息的字詞(這個(gè)是、好像是等)、語(yǔ)氣詞(呢、呀等)；③非特指的表述，例如：什么的、類(lèi)似的；④表遞進(jìn)的字詞，例如：此外、還、也；⑤連詞及時(shí)間狀語(yǔ)，例如：和、因?yàn)椤⒒蛘摺⒃谶@個(gè)時(shí)候；⑥冠詞，例如：一個(gè)、這個(gè)、這；⑦清晰的代詞，例如：她、他的、他們的，不包括第一人稱(chēng)代詞。

第五步，挑出重復(fù)描述的內(nèi)容。

第六步，挑出表述圖片有效信息。凡是圖片中出現(xiàn)的畫(huà)面都算作有效信息。

第七步，挑出解釋圖片信息的表述。例如：對(duì)人物語(yǔ)言的推測(cè)，對(duì)人物關(guān)系的解釋。

第八步，統(tǒng)計(jì)剩余無(wú)關(guān)字詞。例如：“看不清”、“看不出來(lái)”。

在分析的過(guò)程中，我們注意了以下幾點(diǎn)：①項(xiàng)目百分比的計(jì)算方法為該項(xiàng)目的字?jǐn)?shù)比總字?jǐn)?shù)，并將其轉(zhuǎn)化為z分?jǐn)?shù)；②利用空白表格輔助分析可以提高效率；③按照上面的分析步驟逐個(gè)計(jì)分，同一個(gè)字詞不能重復(fù)計(jì)分；④“擱東西”、“擦東西”中的“東西”算作圖片中出現(xiàn)的有效信息，只有當(dāng)“東西”沒(méi)有具體指代時(shí)才能算作錯(cuò)誤表述；⑤將母子、兄妹或姐弟關(guān)系描述為其他關(guān)系算做錯(cuò)誤表述；⑥注意區(qū)分“然后”是邏輯連詞還是無(wú)意義填充詞；⑦注意區(qū)分“這個(gè)”是冠詞還是無(wú)意義填充詞；⑧重復(fù)的錯(cuò)誤表述算作重復(fù)內(nèi)容；⑨當(dāng)用“媽媽”、“姐姐”、“弟弟”直接代指圖片中的人物時(shí)，算為圖片有效信息，而當(dāng)特別指明是“母子關(guān)系”、“姐弟關(guān)系”時(shí)，則算作解釋圖片信息的字詞；⑩“媽媽沒(méi)發(fā)現(xiàn)”、“趁媽媽不注意”、“走神”等表述算為圖片中出現(xiàn)的有效信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 為了檢查轉(zhuǎn)錄的準(zhǔn)確性和評(píng)分的可靠性，隨機(jī)抽取1/4的被試數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。

計(jì)算重測(cè)信度來(lái)評(píng)估評(píng)分的可靠性，由同一名評(píng)分者在第1次評(píng)分1周后進(jìn)行第2次評(píng)分，計(jì)算前后兩次評(píng)分被試在各項(xiàng)目上得分的Pearson相關(guān)系數(shù)，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Pearson雙變量相關(guān)分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 信度 本研究中，轉(zhuǎn)錄準(zhǔn)確性為93.50%。Pearson分析：錯(cuò)誤表述：r=0.93,P<0.01；不流暢表述：r=0.89,P<0.05；提供支持結(jié)構(gòu)的字詞：r=0.98,P<0.01；重復(fù)內(nèi)容：r=0.84,P<0.05；圖片有效信息：r=0.96,P<0.01；解釋圖片有效信息：r=0.88,P<0.05；無(wú)關(guān)內(nèi)容：r=0.99,P<0.01。此外，總字?jǐn)?shù)由電腦自動(dòng)計(jì)數(shù)。

2.2 兩組語(yǔ)言樣本分析 兩組在錯(cuò)誤表述、支持結(jié)構(gòu)兩項(xiàng)上百分比有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組語(yǔ)言樣本分析結(jié)果

2.3 鑒別正常人和腦損傷患者的標(biāo)準(zhǔn) 參照Hux等在確定美國(guó)劃界分的方法，我們也采用相對(duì)保守的劃分方法，即盡量確保所有的正常被試得分都在劃界分范圍之內(nèi)，對(duì)個(gè)別正常被試的個(gè)別極端得分進(jìn)行排除。具體確定鑒別標(biāo)準(zhǔn)的方法為：①確定正常被試得分z分?jǐn)?shù)的最大值和最小值，選擇大于最大值的最近的整數(shù)z分?jǐn)?shù)或帶有0.5的z分?jǐn)?shù)作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)的上限，選擇小于最小值最近的整數(shù)z分?jǐn)?shù)或帶有0.5的z分?jǐn)?shù)作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)的下限；②當(dāng)上限或下限的絕對(duì)值小于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，選取絕對(duì)值為2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差處作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)上限或下限的絕對(duì)值大于3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，選取絕對(duì)值為3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差處作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)；③當(dāng)正常被試的最大值或最小值的絕對(duì)值非常接近某一個(gè)整數(shù)z分?jǐn)?shù)時(shí)(相差不超過(guò)0.1)，則選取極值附近的整數(shù)z分?jǐn)?shù)作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)。超出鑒別標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目被診斷為異常。

因?yàn)橛械捻?xiàng)目中最小值為0，所以有些項(xiàng)目的鑒別標(biāo)準(zhǔn)只有上限而沒(méi)有下限。見(jiàn)表2。

表2 Cookie Theft的鑒別標(biāo)準(zhǔn)

2.4 被鑒別出的腦損傷患者 在本研究中，17例腦損傷被試中，有12例分別在一個(gè)項(xiàng)目或多個(gè)項(xiàng)目中被鑒別出，見(jiàn)表3。5例腦損傷被試在所有項(xiàng)目上得分均正常，他們的MMSE為26～30分，平均(28.6±1.95)分，得分較高，很可能沒(méi)有認(rèn)知溝通損傷。此外，在29名正常被試中，有2名被試超出了鑒別標(biāo)準(zhǔn)：1名被試在不流暢表述上得分z=2.03，非常接近鑒別標(biāo)準(zhǔn)z=2，在不相關(guān)字詞上的得分z=3.99；另外1名被試在支持結(jié)構(gòu)上得分z=-2.03，也非常接近鑒別標(biāo)準(zhǔn)z=-2。

表3 被鑒別出的腦損傷患者得分的z分?jǐn)?shù)

3 討論

在本研究中，腦損傷患者在錯(cuò)誤表述和支持結(jié)構(gòu)兩個(gè)項(xiàng)目上的得分都低于正常被試。腦損傷患者錯(cuò)誤表述較多的可能有以下兩點(diǎn)原因：①腦損傷患者有字詞提取困難[13]，需要花費(fèi)較大的努力對(duì)圖片中的事物進(jìn)行表述，因此會(huì)有較多的停頓、重復(fù)、冗余的語(yǔ)言，并且很可能發(fā)生錯(cuò)誤表述，發(fā)生將圖片中的“男孩”說(shuō)成“女孩”，“盤(pán)子”說(shuō)成“碗”等情況；②對(duì)圖片中的人物、動(dòng)作知覺(jué)錯(cuò)誤：盡管在本研究中選取的腦損傷患者視力正常，但研究表明腦損傷患者的視力通常會(huì)受到一定程度的影響[14]，因此可能發(fā)生將圖片中的內(nèi)容知覺(jué)錯(cuò)誤的情況。在其他項(xiàng)目上腦損傷患者和正常被試的得分并沒(méi)有顯著性差異，這可能與本研究在分析語(yǔ)言樣本時(shí)采用了較為保守的分析方法有關(guān)。例如：在劃分有關(guān)內(nèi)容和無(wú)關(guān)內(nèi)容時(shí)，將所有圖片中出現(xiàn)的事物都算作有關(guān)內(nèi)容，這樣能夠很好地保證研究者分析語(yǔ)言樣本時(shí)的一致性，而且也符合指導(dǎo)語(yǔ)中所說(shuō)的盡量全面的描述圖片中出現(xiàn)的事物。

Cookie Theft測(cè)驗(yàn)是測(cè)查腦損傷患者語(yǔ)言能力的常用認(rèn)知測(cè)驗(yàn)，但是由于產(chǎn)生的語(yǔ)言樣本相對(duì)靈活和復(fù)雜，建立常模的難度比較大，該測(cè)驗(yàn)的常模并不多見(jiàn)，Hux等首次嘗試建立了Cookie Theft測(cè)驗(yàn)的美國(guó)常模，信效度良好。早期對(duì)于Cookie Theft測(cè)驗(yàn)的分析方法主要集中在建立內(nèi)容單元(content unit)和劃分有效信息、無(wú)效信息[1,11-12]。本研究在前人研究的基礎(chǔ)上，充分考慮了漢語(yǔ)語(yǔ)境，建立了Cookie Theft測(cè)驗(yàn)的中國(guó)常模，為臨床研究提供參照。

本研究建立的中國(guó)常模與美國(guó)常模相比較，在各項(xiàng)目上得分趨勢(shì)大致相同(表4)，語(yǔ)言樣本中支持結(jié)構(gòu)和圖片有效信息所占百分比最大，而其他影響圖片表述的內(nèi)容占百分比則相對(duì)較小，符合正常情況。在評(píng)分信度方面，較美國(guó)常模的信度略低，可能是因?yàn)橹形氖褂幂^為靈活，導(dǎo)致成分劃分比較模糊。本研究選取的腦損傷被試均為腦卒中患者，主要是考慮到被試的同質(zhì)性。今后的研究可以檢驗(yàn)該常模對(duì)于其他類(lèi)型腦損傷患者的有效性以進(jìn)一步拓展Cookie Theft測(cè)驗(yàn)的適用范圍。

表4 中國(guó)常模與美國(guó)常模的比較(%)

在分析語(yǔ)言樣本時(shí)，應(yīng)注意分析順序，排在前面 的項(xiàng)目先分析，這樣有助于將不同成分進(jìn)行正確分類(lèi)。在參考各項(xiàng)目給出界定的同時(shí)，應(yīng)充分考慮漢語(yǔ)使用的靈活性，注意上文分析過(guò)程中提到的注意事項(xiàng)，例如：“然后”屬于邏輯連詞還是屬于一種無(wú)意義的口頭語(yǔ)。此外，應(yīng)考慮教育程度對(duì)于圖片理解的影響。由于圖片中出現(xiàn)的“COOKIE JAR”沒(méi)有進(jìn)行漢化，對(duì)于圖片的理解有一定的阻礙，教育程度對(duì)于圖片的理解作用顯著。

但總體來(lái)說(shuō)，本研究建立的Cookie Theft測(cè)驗(yàn)的中國(guó)常模具有較好的信效度，操作方法簡(jiǎn)便易行，能夠應(yīng)用于腦損傷患者的臨床檢查中，也便于今后相關(guān)研究的對(duì)比。

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