臨床藥師開展臨床藥學服務實踐*

張 丹

(天津市兒童醫院，天津 300074)

1 臨床藥師開展臨床藥學服務的重要性與必要性

醫療以人為本，其中一項重要措施就是實行醫療系統的專業化，實現醫療過程的團隊化。在美國和歐洲一些國家，臨床藥師有扎實的醫學和藥學知識，充分參與患者的臨床治療工作，是醫院不可缺少的藥學專業人員，在臨床合理用藥中起到舉足輕重的作用。Silva－castro等［1］對1990—2006年間有關臨床藥學服務的66篇文獻進行系統性回顧，結果表明，隨著時間的推移，工作環境的改變，醫生將越來越趨向于接受臨床藥師為臨床帶來的服務并相互融合成新的醫療體系。我國臨床藥學在20世紀80年代一些大型醫院開始開展，與美國相比落后了近40年。2002年1月，衛生部和國家中醫藥管理局頒布了《醫療機構藥事管理暫行規定》，明確指出醫療機構的藥學部門要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷與治療，提供藥學技術服務，提高醫療質量。

臨床醫師通常比較重視藥物療效，習慣于從療效的角度來評估藥物的價值，而對臨床藥師必須關注的藥物不良反應、藥物相互作用、藥動學等相關的藥學知識及患者整體與長遠健康以及藥物經濟學等方面，往往重視不足［2］，這就需要臨床藥師做好醫師的用藥參謀，協助醫師提高藥物治療的安全性和有效性。

2 臨床藥師的工作內容

2.1 參與臨床醫師查房和藥物治療決策 臨床藥師要摒棄以前單純以藥物為中心的思維模式，建立全方位的思考模式，在參與臨床活動時，應以藥物治療為主線，建立以藥物治療為重點的臨床思維方式［3］，向醫生解析藥動學參數及臨床意義，根據病人個體或群體的藥動學參數及體內藥物濃度，設計和調整個體化給藥方案［4］。同時了解病人用藥依從性，觀察療效與不良反應。重點解決以下問題:①適應性問題，即不對癥或不必要的藥物療法。②有效性問題，即錯誤用藥或劑量問題。使用藥物時，給藥時間控制和劑量應個體化，要大力推行單劑量調劑，并嚴格按醫囑執行。③安全性問題，即用藥依從性，對病人進行人道、科學的心理輔導，促進醫、藥、護、患之間的理解，增強病人對治療措施的信賴［5］。

藥師參與查房時，藥師可以根據患者病情的變化向醫生提出藥學方面的建議，及時調整患者的用藥方案。醫生在藥物的使用過程中出現的問題，也可隨時向藥師提出。這樣做大大縮短了醫生和藥師的距離，加強了藥師與醫生間交流合作，提高了臨床的用藥水平［6］。Ritchey 等［7］認為，臨床醫生在臨床治療中對新知識、技術和專業能力有很大的需求，通過藥師下病房，臨床藥師可以很好地滿足醫生的需求，而且臨床藥師既參與臨床診斷，又不會跨越醫生的權責，而是醫生的有益補充。

2.2 參與重癥患者的病歷討論，提供臨床用藥依據臨床藥師參與醫院危重疑難病癥搶救用藥方案的制定和分析，能夠提高醫院的搶救成功率。臨床藥師通過臨床用藥監測，研究生物體液、血藥濃度及毒性的相互關系，可在減少不良反應的同時，提高用藥效果，最大程度地挽救患者的生命。重癥患者，隨著病情的復雜，增加了用藥難度，通過臨床藥師參與，可幫助醫生解決藥物選擇和治療中的有關問題，是最為現實、有效、經濟的辦法［8］。對于重癥患者要規范抗生素使用，提高抗菌療效，減緩細菌耐藥性的產生，藥師和醫師共同制定深部真菌感染危險因素評估及防治方案，評估患者的肝、腎功能，合理選藥、合理給藥，樹立藥物經濟學理念，提高了患者對醫療整體工作的滿意度［9］。

2.3 進行治療藥物監測 對于治療窗比較狹窄、毒副反應強的藥物(如地高辛、氨基苷類)，由于藥物血漿濃度與療效和毒性反應密切相關，因此對特殊患者用藥，如嬰兒、老年患者及肝腎功能不全的患者需要進行血濃監測，以獲得最大的治療效果和最小的毒副反應。而分析工作需要有豐富的臨床藥學知識的藥師，分析TDM測定液體中藥物濃度，結合藥物動力學原理計算患者的藥動學參數，制定或調整個體化的給藥方法。TDM工作不僅要求及時、準確地發出檢測報告，更重要的是針對每份測定結果提出合理用藥的解釋和建議。TDM不能只停留在機械的檢測上，而且要做更細致、更深入的工作，以提高藥物療效，避免或減少藥物的毒性反應，同時也為藥物過量中毒的診斷和處理提供有價值的科學依據［10］。在美國，治療窗口狹窄、血藥質量濃度與臨床反應明確的藥物，如茶堿、地高辛、洋地黃毒苷、氨基糖苷類抗生素、抗癲癇藥物、抗抑郁藥物、抗腫瘤藥物及環孢霉素A等藥物，品種幾乎與國內沒有差異，但不同的是臨床藥師不直接從事常規監測，而是集中精力深入病房，在監測結果的解釋和應用上下功夫［11］。

2.4 進行藥物不良反應監測 據國家藥品不良反應監測中心統計，我國每年有19.2萬人死于ADR，由藥源性疾病致死的病人數量占住院人數的11% ，其中抗菌藥物造成的占2/3以上。臨床藥師應隨時監測藥物不良反應、藥源性疾病和藥物的交互作用，能夠及時防止意外事故的發生。病人的用藥其實是一個動態的過程，也是一個個體的表現過程，一方面，藥物的毒副作用有時是一個長期積累的過程，需要臨床藥師對其進行動態監測;另一方面，病人作為一個個體，其身體狀況、耐受性等方面的差異，會導致用藥過程中出現不可預料的結果。尤其是隨著新藥的發展、用藥品種的增多、處方配伍的復雜，通過臨床藥師對患者個體化給藥方案的設計，大大減少了藥物不良反應發生率［12］。

臨床藥師還要做好藥品不良反應監測和上報工作，協助臨床解決與預防藥物不良反應。除臨床反饋的藥品不良反應病例外，還要由專人定期到臨床收集、分析整理并及時向省市藥品不良反應監測中心報告［13］。

2.5 開展藥物咨詢服務 用藥咨詢應成為開展臨床藥學的切入點和突破口，通過面向臨床和患者的用藥咨詢服務，可以開拓藥學服務的新領域，樹立藥學工作的新形象是開展臨床藥學的重要舉措之一。建立藥師與患者面對面地直接聯系，及時解答患者在用藥方面的疑問及相關的藥物信息，以及用藥后出現的一些不良反應等，改善患者治療順應性［14］，提高了療效。通過開展藥物咨詢服務，對前來咨詢者隨時記錄在案，了解患者用藥方面存在的問題，及時而準確地發現病人的藥物不良反應情況［15］。

2.6 處方分析 處方分析是藥師對醫師處方開具的規范性及用藥合理性進行評價和督查。通過處方分析，使醫生處方的規范性明顯提高，用藥合理性得到改善。從醫院、科室、醫師三方面對某些藥物品種使用異常和一些醫生用藥習慣進行科學性和經濟性分析與評價［16］。臨床藥師通過處方點評，在保證患者用藥安全和有效的同時，還承擔起保證社會醫療保險費用收支平衡的巨大責任，杜絕大處方及重復用藥，控制醫藥費用過度支出［17］，同時使患者的藥物費用支出減少，為患者減輕負擔［18］。

3 以靜脈藥物配置中心(PIVAS)為依托，開展藥學服務

PIVAS的建立，給藥師提供了一個絕佳的推廣合理用藥的平臺，拉近了藥師與臨床醫師的距離。因臨床醫師的醫囑必須先由藥師審核，確保藥物的相溶性和穩定性良好，無配伍禁忌后才能配制。不合理的處方能在第一時間反饋給醫師，及時得到糾正。一方面保證了患者的用藥安全，另一方面加強了醫藥之間的聯系。同時有利于藥師開展不規范處方調查統計、抗菌藥物應用分析評價、藥物相互作用、藥物安全性以及經濟學評價等工作，促進醫藥結合，提高藥物治療水平［19］。

4 定期出版《藥訊》

《藥訊》介紹藥學法規、門診處方點評情況、血藥濃度監測、抗菌藥物使用監測、藥品銷售監控及預警、典型藥歷分析、藥物不良反應及致病菌耐藥分析。借助《藥訊》提供的溝通交流平臺，實現以“患者為中心”，藥師與醫護人員、藥學服務與臨床治療有機結合，為患者提供優質的醫療服務，以確?；颊哂盟幇踩⒂行А⒑侠?、經濟［20］。

5 結語

運用藥學專業知識，協助醫師提出個體化給藥方案，并監測患者的整個用藥過程，從而提高藥物治療水平，最大限度地發揮藥物的臨床療效，這是國際上公認的臨床藥師的作用和職責。臨床藥師是臨床藥學服務的實施者，我國要發展以合理用藥為核心的臨床藥學理念，醫療機構要提高服務質量，必須重視臨床藥師的作用，從各方面促進藥師參與臨床疾病治療，提供藥學技術服務工作，從而發揮臨床藥師應有的作用。

臨床藥學服務在療效學方面的作用雖已得到廣泛認同，但由于現階段缺乏的是一套國際標準化的方法指南，其在經濟學上的作用成果無法得到應有的重視，限制了臨床藥學服務的更好發展。因此，當務之急，在做好臨床藥學服務的同時，最需要建立一套切實可行、設計科學的研究方法，使臨床藥學服務的經濟學效果得以量化，從而確定臨床藥學在醫院的合理地位，促進臨床藥學服務更好的發展。

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