重型顱腦損傷后早期腸內營養支持治療的臨床效果分析

成 杰，韓曉燕，劉玉敬，董立煥，熊 濤，張小雷

（河北聯合大學附屬醫院神經外科，河北唐山 063000）

早期營養支持可增加抵抗力，改善胃腸功能，減少并發癥，并且可以促進神經功能恢復和降低死亡率［1］。重型顱腦損傷患者急性期機體處于應激狀態，胃腸道功能發生障礙，可引起嚴重的代謝紊亂。如何降低重型顱腦損傷后應激性胃腸功能障礙的發生，是提高重型顱腦損傷患者救治成功率的關鍵之一。自2010年1月至2011年1月本科對74例重型顱腦損傷患者行早期腸內營養支持較早期腸外營養支持效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組74例，其中男40例，女34例，年齡16～65歲。致傷原因：交通事故傷44例，高處墜落傷15例，其他損傷15例。為排除因其他非顱腦損傷因素對預后的影響，所選的病例均符合以下條件：（1）傷后8h內入住本科，并且為本院首診的GIS評分小于或等于8分的受傷者；（2）傷前無明顯重要臟器器質性病變，無糖尿病及其他影響營養和代謝的疾患；（3）無其他重要臟器嚴重合并傷者；（4）生存期大于或等于7d。

1.2 方法 將74例患者隨機分成2組，常規治療組（PN）37例，早期腸內營養治療組（EN）37例。EN組按照整蛋白型腸內營養劑（能全力）的具體說明，根據患者的體重在傷后24h內進行十二指腸置管，開始給予小劑流質，48h后給予能全力，滴入量逐漸增加，開始為500mL／d，逐漸增加到1 500mL／d［2］。PN組采用腸外營養，傷后48h給予中心靜脈置管給予全營養混合液，置入3L袋中24h持續滴注，胃腸功能恢復后，給予鼻飼進行腸內營養。2組患者性別、年齡等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 臨床觀察指標 患者入選后，于入組0、24、48、72h和第7天、死亡前，每天由專人記錄腹部癥狀（腹脹、嘔吐、有無排氣、排便）、腹圍、腸鳴音、消化道出血等，行腹部B超觀察有無腹部積氣、腸管積液。其中消化道出血判斷至少符合下列其中之一：（1）黑便，大便隱血試驗（＋）；（2）嘔吐咖啡色液體，隱血試驗（＋）；（3）胃管回抽出咖啡色液體，隱血試驗（＋）；（4）排除其他原因引起低血容量改變的。記錄患者預后情況，患者出院后隨訪3個月，按GOS評分，患者分成良好、中殘、重殘、植物生存、死亡等5級。

1.4 實驗室檢測指標 采血時間點為入組0、24、48、72h和第7天、死亡前，采集空腹靜脈血5mL（禁用止血帶），肝素抗凝、離心后分離血漿，置－70℃待測。檢測血漿二胺氧化酶（DAO）活性、血D－乳酸。血漿DAO活性采用改良分光光度法測定；血漿D-乳酸采用改良酶學分光光度法［3］。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計分析軟件，計量資料以±s表示，組間用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 胃腸功能變化 2組病例并發腹脹、腹瀉、嘔吐、腹部積氣、腸管積液無明顯差異，傷后首次排便時間與消化道出血情況差異有統計學意義（P＜0.05），EN組明顯較PN組排便早且消化道出血少，見表1。

表1 PE組與EN組患者胃腸道功能變化比較 （±s）

表1 PE組與EN組患者胃腸道功能變化比較 （±s）

組別 n 腹脹 腹瀉 嘔吐 腹部積氣腸管積液首次排便時間（d）消化道出血（次）PN組37 8 7 8 3 1 6.3±1.4 20 EN組37 6 9 10 2 1 3.4±1.6 4

表2 2組患者血漿DAO活性、D-乳酸濃度變化（±s）

表2 2組患者血漿DAO活性、D-乳酸濃度變化（±s）

DAO活性（kU／L）D-乳酸（mg／L）時間PN EN PN EN 0h 3.86±2.32 3.79±2.45 7.86±2.32 7.79±2.45 24h 5.74±3.12 5.22±1.62 9.74±3.12 9.22±1.62 48h 8.31±2.47 7.14±1.23 12.31±2.47 10.14±1.23 72h 10.25±2.31 7.89±2.47 14.25±2.31 9.89±2.47 7d／死亡10.23±2.34 6.46±1.43 14.23±2.34 9.46±1.43

2.2 血漿DAO活性、血D－乳酸水平 2組患者血漿DAO活性、D-乳酸濃度變化：PN組血漿DAO活性、D-乳酸濃度隨著時間的延長逐漸增高。且同時間點顯著高于EN組（P＜0.05）。EN組血漿DAO活性、D-乳酸濃度隨著時間的延長增高緩慢，且48h后逐漸減低。同組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 2組患者預后結果 按GOS評分，良好：EN組19例，PN組12例；中殘：EN組8例，PN組6例；重殘：EN組4例，PN組8例；植物生存：EN組3例，PN組5例；死亡：EN組3例，1例死于心力衰竭，2例死于肺部感染，PN組6例，其中1例死于心力衰竭，3例死于肺部感染，2例死于顱內感染。

3 討 論

重型顱腦損傷時患者機體在應激狀態下出現高分解、高代謝反應其代謝率約為正常基礎代謝率的1.4倍，導致負氮平衡，糖負荷降低，易出現創傷性高血糖。機體處于高分解、高動力狀態，不能有效地利用外界供給的葡萄糖作為能源，導致機體免疫功能下降。當植物神經中樞受損后，交感神經興奮，大量兒茶酚胺分泌，致使胃腸黏膜廣泛缺血，黏膜潰瘍、壞死。顱腦損傷致使顱內壓增高，迷走神經興奮，胃腸分泌增加，同時胃蛋白酶、血清胃泌素濃度增高，胃腸黏膜屏障進一步破壞，相應的胃排空延遲，胃腸蠕動減慢，更加重了胃腸黏膜的出血和應激性潰瘍的形成［4］。又因患者意識障礙、胃腸功能紊亂導致營養攝入不足致患者嚴重營養不良［5］。

在正常情況下，胃腸道屏障功能的維持主要依賴于胃腸黏膜屏障、腸道免疫系統、腸道內正常菌群、腸道內分泌及蠕動，其中胃腸道的黏膜屏障是最重要的屏障之一［6］。由細菌發酵產生的代謝產物D-乳酸，正常情況下在血液中的含量甚微或無，當胃腸道黏膜屏障功能受損后，D-乳酸大量進入血液。由于人體內沒有可代謝D－乳酸的酶，所以測量血中D乳酸水平的增加可反映腸黏膜損傷程度和通透性的改變［7－8］；當腸黏膜上皮細胞受到損傷后，胞內釋放DAO增加，進入腸細胞間隙、淋巴管和血流，使血漿DAO升高，而在外周血中DAO活性穩定，是反映腸黏膜上皮細胞成熟度和完整性的血漿標志物［9］。因此，血漿中D-乳酸和DAO含量的變化與胃腸道黏膜屏障功能受損情況密切相關，能作為反映腸黏膜屏障功能損傷的敏感指標，并且在臨床上已得到了廣泛的證實和應用［10－11］。

EN可使患者獲得足夠的能量和蛋白質，改善負氮平衡，從而保護和促進器官功能的恢復，改善腦外傷患者的預后［12］。然而，不同的治療方式在治療效果上亦大有不同，甚至加重胃腸功能障礙。

本研究通過十二指腸置管對顱腦損傷患者進行早期腸內營養支持和腸外營養支持的比較。從結果中可以看出EN組出現首次排便的時間較PN組明顯早，消化道出血的次數也較PN組明顯少。表明EN組胃腸功能較PN組好。血漿DAO活性隨著時間的延長逐漸增強，PN組較EN組增強明顯，而且，EN組在7d左右DAO活性開始減弱。血漿D-乳酸濃度也呈現與DAO活性相似的趨勢。后期隨訪也表明EN組預后優于PN組。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者采取早期合理的EN較PN更有助于改善代謝，減緩應激性胃腸黏膜破壞，改善預后，降低腸源性感染率。

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