感染指標在診斷重癥手足口病合并細菌感染中的價值

劉志剛， 張章， 彭盛

手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，目前明確主要病原為柯薩基病毒16型、腸病毒71型［1］，大部分手足口病不合并細菌感染，預后良好。C反應蛋白（CRP）、前白蛋白（PA）是常見的急性時相反應蛋白，它們與白細胞計數（WBC）被廣泛用于細菌感染和病毒感染的鑒別診斷。本院為佛山地區手足口病危重癥定點診治醫院，2011－01／08共收治95例重癥手足口病例，其中71例病程中未使用抗生素，均已治愈出院。另外將同期加用抗生素治療的32例普通手足口病例作為對照組?，F將各組WBC、CRP、PA數據分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將95例重癥手足口病例分為未加用抗生素的71例為觀察Ⅰ組；加用抗生素的24例為觀察Ⅱ組；同時將應用抗生素治療的32例同時期的普通病例為對照組。觀察Ⅰ組共71例，其中男49例，女22例；最小3個月，最大5歲，平均年齡2歲3個月；精神差8例，嗜睡3例，肌陣攣22例，頭痛、嘔吐3例，煩躁5例，肢體抖動29例，急性肢體無力1例。觀察Ⅱ組24例，其中男16例，女8例；最小7個月，最大4歲9個月，平均年齡2歲1個月；精神差3例，嗜睡1例，肌陣攣7例，肢體抖動13例；其中合并口腔潰瘍12例，支氣管炎9例，牙齦炎1例，肺炎2例。對照組32例，其中男18例，女14例；最小5個月，最大11歲2個月，平均年齡4歲3個月；其中合并口腔潰瘍16例，支氣管炎11例，中耳炎2例，肺炎3例。

1.2 診斷標準 根據《手足口病診療指南（2010年版）》普通及重癥標準診斷［1］。

1.3 納入標準 （1）符合診斷標準；（2）年齡3個月至14歲；（3）家長知情同意。

1.4 排除標準 （1）合并有心肌損害者；（2）病例資料不全者。

1.5 檢測方法 手足口病患兒入院確診后，當日完善血常規、CRP、PA及其他檢查，并按相應診療常規處理。對于合并口腔潰瘍、牙齦炎、中耳炎、支氣管炎、肺炎等考慮細菌感染者加用抗生素治療。入院3d后及出院前復查血常規、CRP、PA等感染指標，觀察臨床癥狀、體征消失時間。

1.6 統計學方法 采用賈俊平編著的第4版統計學標準［2］：計量資料以珔x±s表示，采用F檢驗，當顯示差異有統計學意義時再進行兩兩比較的q檢驗。

2 結果

2.1 手足口病患兒入院第1天 WBC、CRP、PA檢驗結果 見表1。

表1 3組患兒入院第1天WBC、CRP、PA檢驗結果（珚x±s）

表1結果顯示，3組患兒入院第1天 WBC、CRP、PA均值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 手足口病患兒入院第3天WBC、CRP檢驗結果見表2。

表2 3組患兒入院第3天WBC、CRP檢驗結果（珚x±s）

表2結果表明，第3天 WBC、CRP均值比較，對照組數值明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 WBC、CRP、PA指標正常后，3組患兒平均治療時間 見表3。

表3 WBC、CRP、PA指標正常后，3組患兒平均治療時間（d）

表3結果表明，WBC、CRP、PA指標正常后，3組的平均治療時間比較，對照組最短、觀察Ⅰ組稍長、觀察Ⅱ組最長，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

手足口病是由腸道病毒感染的急性傳染病，部分病例可以合并細菌感染。當手足口病例出現WBC升高、CRP升高、PA降低等炎癥指標改變，是提示疾病已經進展到重癥的早期，還是提示疾病本身合并了細菌感染，有待研究。

WBC一直是作為小兒細菌感染常規經典的判斷指標，但由于個體差異較大，影響因素較多，判斷的準確性受到一定影響。CRP是常見的正性急性時相蛋白，確證炎癥反應迅速而靈敏，是區別細菌和病毒感染的可靠指標［3］，但在非感染狀態下，心肌損傷時也可升高。PA主要是由肝臟合成的一種糖蛋白，是炎癥反應標記物，在兒童感染性疾病中明顯下降［4］。因此PA和CRP測定可鑒別細菌和病毒感染［5］。

本研究發現，在手足口病早期，單純重癥病例、合并細菌感染的重癥病例、合并細菌感染的普通病例，WBC、CRP、PA數值差異無統計學意義，說明上述3項感染指標不能提示是否存在細菌感染，不能作為加用抗生素治療的依據。手足口病是否加用抗生素治療還要綜合考慮患兒是否有潰瘍、肺炎等臨床合并癥。本研究提示，WBC、CRP升高、PA下降可能是重癥早期表現，應按重癥標準密切觀察肢體抖動、肌陣攣等神經系統癥狀體征及呼吸系統、循環系統情況，監測血糖、血壓。如出現上述重癥表現，應該立即臨床診斷重癥手足口病，并且按重癥診療常規處理，而不應立即加用抗生素治療。

本研究還發現，手足口病合并細菌感染所致WBC、CRP、PA變化經抗生素治療3d后，大部分病例以上指標能明顯好轉，但重型手足口病例WBC、CRP、PA 3項指標的恢復較慢，要5～7d以上才能明顯好轉，這可能和手足口重癥病例的高代謝狀態、影響到多個臟器功能及自主神經調節紊亂有關［6，7］。

［1］ 中華人民共和國衛生部.手足口病診療指南（2010年版）［J］.國際呼吸雜志，2010，30（24）：1473－1475.

［2］ 賈俊平.統計學［M］.4版.北京：中國人民大學出版社，2011：6.

［3］ 江志蘭，盧國為，張小青，等.C反應蛋白和血清前白蛋白在老年患者急性呼吸道感染性疾病中的應用［J］.檢驗醫學，2004，19（4）：358－359.

［4］ Gilory DW，Vallance P.Resolution for sepsis［J］.Circulation，2005，111（1）：2－4.

［5］ 鄧茂熊，凡瞿明，郭曉蘭，等.兒童感染性疾病患者C反應蛋白和前白蛋白含量變化及意義［J］.醫學理論與實踐，2003，16（12）：1394－1395.

［6］ 于凌翔，褚玲玲，劉文東.危重手足口病患兒血清前白蛋白和血糖的變化及意義［J］.中國小兒急救醫學，2011，18（1）：57－58.

［7］ 姚令良，康樂.手足口病血常規及動態變化與病情及預后趨勢臨床研究［J］.臨床醫學，2011，31（7）：81－83.