綜合性醫(yī)院急診專業(yè)質(zhì)控管理的實踐與思考

黃 豪，李文放，林兆奮，楊興易，楊 華

(1.上海市浦東醫(yī)院急診科，上海 200125;2.第二軍醫(yī)大學(xué)研究生院，上海 200433;3.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院急救科，上海 200003)

急診科的建設(shè)一直是醫(yī)院建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié)，學(xué)科發(fā)展相對緩慢。為了解我區(qū)目前醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)發(fā)展?fàn)顩r，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高急診管理水平，上海市急診ICU質(zhì)量控制中心對我區(qū)19家公立醫(yī)院2008～2010年急診質(zhì)控的相關(guān)項目進(jìn)行了督查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 區(qū)內(nèi)19家公立醫(yī)院(8家三級醫(yī)院;11家二級醫(yī)院)。

1.2 方法 根據(jù)《上海市急診工作基本要求》、《上海市突發(fā)事件院內(nèi)救護(hù)應(yīng)急預(yù)案》和《二、三級醫(yī)院急診綠色通道建設(shè)的指導(dǎo)意見》要求以及本市、區(qū)有關(guān)文件要求，制定《急診專業(yè)質(zhì)控督查內(nèi)容與要求評分表》，總分100分，內(nèi)容分為急診管理、急診技能兩類，共檢查10個項目，每項賦予分值，基本涵蓋了急診業(yè)務(wù)工作的主要方面。按區(qū)域分布分為4個檢查區(qū)，組成4個督查組，督查組專家由專家委員會成員擔(dān)任，每組3～4人。督查采取現(xiàn)場逐項查看、書面考核和隨機(jī)詢問工作人員等方式，評分并詳細(xì)記載存在問題;當(dāng)場反饋大致檢查結(jié)果，會議匯總?cè)繖z查結(jié)果;正式向受檢機(jī)構(gòu)所屬上級部門書面反饋檢查結(jié)果和整改建議，見表1。

表1 急診專業(yè)質(zhì)控督查內(nèi)容

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn) 評判標(biāo)準(zhǔn)總分合計100分，得分≥90分為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為合格，＜70分不合格;按照受檢機(jī)構(gòu)類別，分類排序。

2 結(jié)果

所有被查單位都非常重視急診專業(yè)質(zhì)控檢查，并結(jié)合本單位薄弱環(huán)節(jié)，落實持續(xù)改進(jìn)。三級醫(yī)院的優(yōu)秀率由2008年的75.0%提高到2010年的100.0%，二級醫(yī)院的優(yōu)秀率由2008年的27.3%提高到2010年的81.8%(表2)。各級醫(yī)院急診科單獨實施氣管插管率均較前提高(表3)。2010年各級醫(yī)院的總得分較前均有提高，將10個核心指標(biāo)分解來看，9項內(nèi)容得分提高，1項內(nèi)容(患者留觀時間)得分有所下降(表4)。

表2 2008～2010年本區(qū)19家醫(yī)院急診質(zhì)控檢查結(jié)果 ［n(%)］

表3 2008～2010年本區(qū)19家醫(yī)院急診單獨實施氣管插管情況

表4 2008～2010年本區(qū)19家醫(yī)院急診質(zhì)控檢查得分情況(分)

3 討論

建立各專業(yè)質(zhì)控中心的目的在于健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，全面加強(qiáng)質(zhì)量管理，在醫(yī)療質(zhì)量管理模式上實現(xiàn)傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理向科學(xué)管理的轉(zhuǎn)變［1］。上海市急診ICU質(zhì)控中心自1999年成立以來，通過定期培訓(xùn)、建立急診質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、建立專家?guī)臁⑼晟瀑|(zhì)控網(wǎng)絡(luò)并持續(xù)跟蹤督查等手段，使得我區(qū)各級醫(yī)院急診專業(yè)無論在設(shè)備、新技術(shù)開展、診療水平、人員配備、科室管理等方面都有了長足的進(jìn)步。

但根據(jù)質(zhì)控結(jié)果，我區(qū)各級醫(yī)院以及同級醫(yī)院之間發(fā)展不平衡，主要問題是二級醫(yī)院質(zhì)控管理工作落實不夠全面，差異比較大，急診科建制及人員配備工作未全面落實，得分率為89.33%;核心制度落實情況有待加強(qiáng)，得分率為91.78%;體外臨時起搏開展普遍較低，得分率為69.16%;急救基本技能及有創(chuàng)操作技能不夠全面，得分率為89.22%。

3.1 完善急診管理體制，抓好人才隊伍建設(shè) 急診質(zhì)控管理是醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的重要保障［2］。由于歷史原因，我區(qū)的部分二級醫(yī)院為基層醫(yī)院，體制、機(jī)制上缺乏嚴(yán)格管理、搶救水平參差不齊，對急診綠色通道概念認(rèn)識模糊。同時，醫(yī)生專業(yè)的方向和發(fā)展沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，造成了急診專業(yè)隊伍思想不穩(wěn)定，工作質(zhì)量不高等現(xiàn)象。因此，質(zhì)控檢查要求急診科單獨建制及人員配備列出考核。目的在于要求各級醫(yī)院重視健全急診管理組織機(jī)構(gòu)，規(guī)范專業(yè)人員的配比，增加急診隊伍的穩(wěn)定性。通過多年的努力，目前，我區(qū)所有公立醫(yī)院急診科均已單獨建制，人員結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，并在職稱晉升、待遇等方面向急診專業(yè)人員傾斜。

3.2 重視急診質(zhì)控管理，促進(jìn)整體水平持續(xù)改進(jìn)制定和健全急診管理規(guī)范化制度是急診質(zhì)控的基礎(chǔ)工作［3］。市急診ICU質(zhì)控中心在廣泛聽取基層意見的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)制定“上海市醫(yī)院急診(科)基本要求”，明確了急診考評要求和規(guī)章制度，從而使標(biāo)準(zhǔn)化管理行有依據(jù)，查有出處。同時，質(zhì)控督查將核心制度落實情況作為檢查重點，結(jié)果顯示以往比較突出的一些問題，如急診患者等待時間，醫(yī)生應(yīng)急時間，首診負(fù)責(zé)制落實，綠色通道管理等都得到了改進(jìn)，檢查中所有醫(yī)院沒有發(fā)現(xiàn)脫崗現(xiàn)象，崗位責(zé)任制度執(zhí)行較好。但檢查也發(fā)現(xiàn)一些安全隱患，如按照質(zhì)控要求，急診患者留觀時間不超過48小時，但總體情況不容樂觀。其原因一方面是綜合性醫(yī)院留觀病種多屬慢性疾病終末階段、晚期腫瘤和老年患者，各科不愿收這些患者，分流存在很大的難度;另一方面滯留在急診觀察室經(jīng)濟(jì)上大部分由醫(yī)保支付。質(zhì)控組建議各醫(yī)院根據(jù)需要增設(shè)急診住院病房，將部分留觀患者辦理入院手續(xù)入住急診病房。

3.3 加強(qiáng)急診技能培訓(xùn)，注重專業(yè)隊伍素質(zhì)培養(yǎng)加強(qiáng)醫(yī)院急診專業(yè)人員的能力培養(yǎng)及知識的更新，建立一支高素質(zhì)急救專業(yè)隊伍是急診專業(yè)發(fā)展的保障［4］。各醫(yī)院均加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員急救能力的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，參加培訓(xùn)和考核的成績列入個人業(yè)務(wù)考核檔案。市急診ICU質(zhì)控中心根據(jù)各醫(yī)院共同存在的薄弱環(huán)節(jié)，每年有針對性舉辦急診基本技能培訓(xùn)班，例如常見心電圖的識別和處理、緊急人工氣道的建立與管理、機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用等。通過培訓(xùn)，使我區(qū)二、三級醫(yī)院的急診科單獨實施氣管插管率分別達(dá)到81.8%和100.0%，為危重患者的搶救爭取了時間，大大提高了搶救成功率。

綜上所述，我區(qū)的急診事業(yè)在市質(zhì)控中心多年的關(guān)心指導(dǎo)下已有了很大發(fā)展，但在某些方面仍然存在一定差距［5］。我們要不斷汲取先進(jìn)的理念和經(jīng)驗，結(jié)合我區(qū)具體實際，健全急診醫(yī)療體系，使急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展達(dá)到隊伍專業(yè)化、裝備現(xiàn)代化、管理制度化、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化和急救普及化，從而為居民健康做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

［1］方曼曼，皇甫明放，謝長勇.急診科管理模式和方法探討［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(12):1126-1146.

［2］張初吉，任添華，于東明.急診建設(shè)與SWOT分析法［J］.臨床急診雜志，2010，10(4):226-228.

［3］武秀昆.急救醫(yī)療體系建設(shè)的模式選擇與發(fā)展方向［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(3):279.

［4］湯潔，何超，李文放，等.急診綠色通道創(chuàng)傷管理模式對創(chuàng)傷患者臨床療效的影響［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，31(8):928-929.

［5］郭琦，黎毅敏，肖正倫.綜合重癥監(jiān)護(hù)病房和重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng)建設(shè)探討［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27(4):363-365.