大病商業補充保險的福州歷程

劉登祥 傅勤生 黃嘉偉

（福州市醫療保險管理中心 福州 350004）

大病商業補充保險的福州歷程

劉登祥 傅勤生 黃嘉偉

（福州市醫療保險管理中心 福州 350004）

經過十多年的實踐探索，福州市大病商業補充醫療保險走出了一條“線上參與、風險共擔、浮動費率、合署辦公”的路子。實現大病商業補充醫療保險的可持續發展，需要處理好入口關與營運關、介入尺度關與角色定位關、互信關與爭議關等關系，堅持準入、角色定位、責任共擔和優勢互補原則。

大病商業保險；福州歷程；介入；路徑

大病商業補充醫療保險是指為滿足參保人員基本醫療保險保障范圍之外的醫療保障需求，通過引入商業健康保險公司合作伙伴而建立的補充性醫療保障制度。福州從2001年基本醫療保險制度運行之初就試行大病商業補充醫療保險。2000年市政府下發的364號文件《福州市城鎮職工基本醫療保險實施細則》中提出：“參保人員住院就醫和屬于規定范圍內的特殊病種及治療項目在門診就醫，超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，由市醫療保險經辦機構統一辦理商業醫療保險等途徑解決。”十年來，福州市基本醫療保險對封頂線以上的醫療費用以再保險方式為688.61萬名城鎮職工辦理了大病商業補充醫療保險經辦合作業務，累計委托資金5.92億元，補償人次20218人，補償金額5.94億元。

第三類則是民營陣營，典型代表有順豐快遞、申通快遞、宅急送等，大型民營快遞企業利用先進的通訊工具在局部市場站穩腳跟之后，逐步向全國市場擴張。目前順豐快遞因時效快，有著統一的管理服務，在全國快遞市場份額占據很大的比例。同時還有許多小型民營快遞企業，其在某一地區占據一定的市場，雖然其服務和經營方式比較靈活，但是由于其管理水平較低，競爭力較低，還有待于進一步的發展。

1 具體內容和做法

1.1 線上參與。所謂線上參與，是指基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上，即封頂線以上的醫療費用由商業保險公司進行承保和理賠。2001—2012年，福州共進行了4輪（每輪3年）大病商業補充醫療保險的招標引入工作。參與的公司從中國平安、中國人壽到現在的中國人保健康。其中，中國人保健康是第3輪和第4輪的中標者。十多年來，福州考察了省內外其他地區商業健康保險公司介入基本醫保的具體模式，其中就包括廣東“湛江模式”。湛江把城鄉居民醫療保險基金統籌賬戶支付業務，委托商業健康保險公司管理，即線下參與。筆者認為，這種做法可能與當地的經濟和社會發展相適應，但不適合福州的具體情況，其弊端十分明顯，一是可能出現混同政府福利和企業讓利，造成兩者邊界不清；二是可能出現網絡信息安全、個人診療信息安全問題；三是萬一企業出現大額虧損，無法持續經營，可能造成基本醫保與商保間人員、數據和業務無法銜接問題；四是可能出現搭車兜售其他商業保險產品問題。所以，不主張在福州倡導這種模式。

1.2 風險共擔。在對待“風險自擔”還是“風險共擔”問題上，福州進行了艱難的探索。在大病商業補充醫療保險運行之初，即第1輪引入平安保險和第2輪引入中國人壽時，完全按照市場法則的要求，實行“風險自擔”的合作原則。這種以《合同法》為依據的、純粹的商業運作模式在當時被各方理解和執行。但也出現了一些問題：2001-2003年，平安保險的保費總收入只有1683.79萬元，而保費支出卻達到了3370.21萬元，不計人員和管理資源投入的賬面虧損就有1686.42萬元。2004-2006年， 中國人壽的賬面虧損總金額雖然只有524.13萬元，但也占到了總保費收入的4.78%。

商業保險公司出現巨額虧損，原因是多方面的。一是基本醫療保險經辦方不能算完全意義上的市場獨立主體。業務和行政雙重管理體制，使其客觀上可能單方面改變合同的主要條款，如擴大醫保目錄或降低醫保的自付比例，以及降低某一病種統籌基金支付起付線，導致商保公司理賠支出額外增加；二是由于基本醫保數據的嚴格監管，可能讓商業健康保險公司陷入“沒數”的困境。缺乏參保人患病率、醫療機構診療和醫藥服務費用數據，對醫療機構醫藥服務提供行為缺乏監測，商業健康保險不能進行保險精算，也就喪失了生存和發展的基礎。三是在保費和支付標準既定的情況下，商業保險公司是否營利，以及營利多少，在一定程度上還受醫保經辦機構擴面的影響。商業保險公司出現巨額虧損，損害的不僅是其自身的利益，也影響參保職工和醫保經辦機構的利益。由于商業保險公司是以營利為目的的經濟組織，在保費收入不及支出時，出于維護自身經濟利益的需要，在審核和支付費用時，往往不及時、不足額，甚至拒付參保人員正當的賠付金額，直接損害參保人員的利益。對醫保經辦機構而言，容易陷入矛盾的旋渦中，造成參保人員、商保機構、醫保中心的矛盾升級；難以消化矛盾沖突造成的負面影響；不利于以后的“社商”招標與合作。以中國平安和中國人壽為例，它們都是福州健康保險市場的姣姣者，由于介入基本醫保后都出現巨額虧損，不愿再度涉足，而那些規模和資質都一般的小公司又無力承擔社會醫療保險的重任。

2.2 角色定位原則。商業保險公司應充分發揮自身特點，一是主動做好與地方政府、醫療機構和有關部門的溝通協調工作，通過政府的委托管理服務，因地制宜地發展健康保險市場，提高自身的社會影響力和知名度；二是要把僅提供費用補償的醫療保險轉變為提供全面健康管理和服務的大病商業補充醫療保險，化解有效供給不足的矛盾，滿足人民群眾多元化健康保障需求。三是要把大病商業補充醫療保險僅承擔理賠管理轉變為提供專業化的服務管理，提高服務水平，充分發揮大病商業補充醫療保險在構建社會保障體系中的重要作用。地方政府可以考慮利用市場資源，委托商業保險公司為社保基金管理中心提供有限經辦管理服務，把經辦機構從日常繁雜的具體事務中解脫出來，更加專注于醫保政策制定和完善，更好地發揮政府宏觀調控和市場監管職能。

實現大病商業補充醫療保險的可持續發展，需要雙方的共同努力，統籌把好入口關與營運關、介入尺度關與目標定位關、互信關與爭議關。具體而言，需要把握好以下幾個原則：

1.3 浮動費率。為避免商業健康保險公司經營出現大起大落而影響基本醫保營運，在第4輪《福州市城鎮職工大病商業補充醫療保險協議書》中還規定“乙方承保期間大病補充醫療保險每人每年繳納的保費標準，按照上一年度大病補充醫療保險被保險人的人均支出金額確定，每年3月31日前核定一次。”這樣，如果公司出現較大的利潤，次年的保費標準就會下降，保費收入也會自然下降；如果公司出現較大的虧損，次年的保費標準就會上升，保費收入也會上升，以實現平穩過渡的目標。

1.4 合署辦公。人保健康與福州醫保建立合作伙伴關系，合署辦公、共享數據，共同參與醫療費用稽查和醫院管理，開展多層次、多樣化的健康保險業務，取得較好的效果。一是有效抑制了醫療費用的不合理上漲。以2010年為例，福州醫保和商保充分發揮聯合作戰優勢，全市共扣除醫療費用結算款2523.34萬元。其中，稽查扣款1047.17萬元。全年共發出稽核通知書565份，派駐現場稽核人員347人次，查處違規定點單位129家，凍結違規超量開藥醫保卡89張，暫停醫生處方權8人，取得了豐碩成果，有效抑制了醫療費用不合理上漲。二是分擔政府對社會醫保的投入。在推進基本醫療保險發展進程中，福州與各地一樣面臨服務能力不足問題。主要體現在服務程度、服務時間、服務人才、服務績效四個不足方面。在現行的財政體制下，包括基本醫療保險服務在內的各類公共服務開支主要由地方政府財政支付。大病商業補充醫療保險與市基本醫保合署辦公，極大滿足了當前基本醫保對人、財、物和時間方面的剛性需求。

2.1 市場準入原則。無論是基本醫療保險還是商業醫療保險，雙方合作前應本著認真細致的工作精神，對各自的資質、實力和信譽情況展開調查，把好合作的第一關。好的開始是成功的一半，謹慎選擇合作伙伴是實現可持續發展的前提。

2 實現大病商業保險可持續的原則

為此，福州重新審視“風險自擔”的利弊后，在第4輪《福州市城鎮職工大病商業補充醫療保險協議》中規定“承保期間結算年度若出現超支，則超支部分由甲乙雙方各分擔50%，甲方（基本醫保）分擔部分從醫保統籌基金中支付；若結算年度出現結余，則結余部分甲乙雙方各分成50%，甲方分成部分納入醫保統籌基金。”對商業保險公司年度內出現的贏虧進行一定的限制，以“風險共擔”形式解決雙方合作中出現的各種問題。

我國與礦產資源資產評估工作相似的是礦業權評估，礦業權評估與資產評估二者有相似性又有區別，見表1。礦產資源資產評估是對礦產資源資產價值化的過程，其更注重于整體礦產資源及其附屬(包括礦業權及其產生的附屬權益和收益等內容，相當于不動產)價值大小，強調的是價值大小，反映的是資產屬性；礦業權評估的對象則是探礦權和采礦權，其目的是為各種礦業權流轉變動而發生的經濟行為提供礦業權價值意見，注重權利的歸屬和評估，更側重法律屬性。

2．宋·李易《居剡一篇寄鄭天和》：“金庭洞在桐柏山，山高一萬八千丈。中有神仙不死區，郁郁黃云覆其上。透巖流壑繞四旁，面勢參差皆意向。”[7]2413

2.3 風險共擔的原則。介入社會醫療保險市場，商業健康保險公司一定要摒棄市場經濟中一貫堅持的利潤最大化經營理念，樹立“細水長流、保本微利、略有結余”指導思想，處理好幾個關系：利與虧、今與后、統與分的關系，實現多元業務互補，算好總賬。否則，過多的公司利潤會被理解為基金不合理流失，反而失去了社商合作機會。基本醫療保險經辦機構也應審視“風險自擔”的原則，研究其適用環境與條件。商業醫保公司過度虧損不僅會影響其自身的生存和發展，也會影響基本醫保的眼前利益甚至長期利益。為此，雙方應統籌兼顧，加強合作，精心測算，努力實現“細水長流、保本微利、略有結余”的目標。

2.4 優勢互補的原則。互補，是可持續發展的動力和源泉。商業健康保險公司在風險控制、產品設計、專業人才等方面具有一定優勢。保險公司之間的有序競爭和專業化經營可以提高健康保障體系的管理效率。而基本醫療保險有政府公信優勢。借助政府的公信力，可以強制和迅速地擴大參保面。在這項業務上建立合作伙伴關系，可以為基本醫療保險和商業保險帶來雙贏。

室溫下，模擬海水浸泡時間對無涂層和有涂層Q235碳鋼腐蝕速率的影響如圖8所示.由圖8可知，無涂層Q235碳鋼樣品的初始腐蝕速率約為0.1 g/(m2·h),6天后腐蝕速率降為0.05 g/(m2·h).有涂層Q235碳鋼樣品的初始腐蝕速率為-0.35 g/(m2·h)，出現負值可能是因為涂層吸水增重導致.隨著時間延長，有涂層樣品的腐蝕速率逐漸增大，也就是說涂層的吸水速率逐漸變小.在34天的室溫浸泡過程中有涂層樣品的腐蝕速率都是負值，表明涂層沒有因腐蝕而失重.這和圖7所顯現的現象一致，說明所制備的涂層有較好的抗室溫海水腐蝕性能.

2.5 共筑合作平臺原則。一是建立信息共享機制。醫保掌握著豐富的數據，包括不同地區、不同年份、不同診療機構、不同疾病發生和治療的詳細資料，這些都是健康保險發展的信息基礎，也是精算的基礎，是十分寶貴的財富，適度共享，有利于透明操作，建立互信。二是促進人才交流培訓機制。醫療保險涉及社會環節多、專業性強。加強隊伍建設，加快人才培養是雙方獲得快速發展的關鍵。雙方應制定健康保險專業人才培養計劃，盡快培養精算、醫療核保核賠、健康管理等方面的人才，以及具有相關專業知識的高級管理人員。三是相互尊重，恪守協議。在雙方合作過程中，對影響合同執行的重要內容變動，如參保人數、繳費標準、醫保目錄、統籌基金和特定病種支付起付線、封頂線（含項目的）以及其他意外情況和問題，應本著重合同、守信用的原則相互溝通，共商解決的辦法，確保雙方合作順利進行。

[1]吳定富.發展商業健康保險完善社會主義市場經濟體制服務[J].中國金融,2006(21):10-20.

[2]中國經濟體制改革研究會公共政策研究中心長策智庫.湛江模式促進多層次醫保體系建立[N].中國醫藥報,2011-1-27.

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

The Fuzhou-pattern Supplement Business Insurance Against Serious Diseases

Dengxiang Liu, Qinsheng Fu, Jiawei Huang (Fuzhou Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350004)

The major practices of Fuzhou-pattern supplement business insurance against serious diseases are introduced in this article(such as above-the-line involvement, risk sharing, floating rate and joint handlement),and the reasons of all these practices are also given here. Then the author put forward five principles for the sustainable development of medical business insurance, namely, the principles of access, role orientation, risk sharing, complementarity and cooperation.

the commercial of medical insurance, fuzhou pattern, intervention,path

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)7-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.7.19

2012-6-16

劉登祥，福州市醫療保險管理中心主任，主要研究方向：醫療保險管理。