醫保繳費基數難實原因淺析

文/沈煥根

醫保繳費基數難實原因淺析

文/沈煥根

沈煥根江蘇省人社廳醫保處處長

基本醫療保險基金是一項特殊的社會公共基金，也是保證基本醫保制度穩步運行的物質基礎。然而，其中繳費基數又是醫保制度中最基本、最關鍵的一項，它不僅關系到基金總量的大小，還決定著繳費比例的確定，也就是說，繳費基數和繳費比例的多少，直接影響到參保人員享受待遇水平。那么，何謂繳費基數？又有哪些因素影響到實際繳費基數呢？

所謂基本醫療保險的繳費基數，是指用人單位和個人繳納基本醫療保險費時的基準參數。具體來說，用人單位以國家規定的職工工資總額為繳費基數；職工以本人上年工資收入為繳費基數。同時，繳費基數又有上下限的規定，工資收入較低或較高的參保職工，可以按照當地人社部門每年公布的繳費基數的上下限（最低不能低于當地上年度職工月平均工資的60%；最高不能高于上年度職工月平均工資的300%）作為繳費基數。從中可以看出，影響繳費基數不實的因素主要有兩個：一是應繳費的人數，二是職工工資收入。因此，從理論上講，醫保繳費基數應按實際參保人數和個人實際的工資水平來計算，但實際上，目前有不少單位因為繳費人數多，職工工資水平高，則單位的繳費基數就大，會增加支出成本，就采用瞞報參保人員和職工實際工資收入，或者按照最低繳費標準來繳納保費，從而導致醫保繳費基數不實。

除以上兩個原因外，還有一些因素也助長了繳費基數的不實。一是從制度內來看，醫保繳費與待遇之間沒有體現相關性。在醫療保險享受醫療待遇方面，對同一制度內所有參保人群來說是平等的，并不因繳費的多少而出現待遇上的差別，醫療費用的報銷比例都是一樣的。所以這在一定程度上會降低參保單位的繳費積極性，特別是效益好的參保單位意見會比較大，認為自己承擔了較大繳費負擔。這點目前在制度內很難發生改變，社會醫療保險不可能做到商業保險那樣精確的精算，實現權利與義務的完全對等，現實惟一的解決途徑可能就是采取平均工資的水平，大家都按一樣的繳費基數繳費。二是從制度外來看，有些也是引起醫保繳費基數不實的重要原因。首先，財務核算不規范。用人單位為了盡量少繳費，降低成本，想方設法降低繳費基數，在確定繳費基數時不以實際工資總額為基數，這不僅造成醫保基金流失，也損害了參保職工的個人利益。其次，基金征繳部門的監管人員數量有限，不可能做到對全部參保單位的財務報表進行核算，醫保經辦機構也很難核實每個參保單位的上年度職工工資總額，這些都是造成繳費基數不實的難解問題。

上述問題解決的方法，有賴于保費征繳機構加大稽核力度，可依據部門行業、單位性質以及單位規模的大小來確定參保單位的抽查頻率，對于查出少報漏報繳費基數的單位，要依據社會保險法的規定，加大處罰的力度，限期調整繳費基數，補繳少報、漏報的醫保費及滯納金。同時，可以利用輿論監督的力量，將單位的繳費基數予以公布，接受社會和職工的監督。